江春英（湖南省職業(yè)病防治院,湖南 長沙 410007）

肺纖維化合并肺氣腫（Combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）無論是從生理還是從病理上，都與單獨(dú)的肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化有明顯區(qū)別[1]。CPFE患者同時(shí)存在雙下肺纖維化以及雙上肺肺氣腫，主要表現(xiàn)：在進(jìn)行性活動后出現(xiàn)呼吸困難癥狀，且存在上肺野肺氣腫合并下肺野肺纖維化改變，氣體彌散與交換功能障礙。目前為止，醫(yī)學(xué)界還沒有治療CPFE的特效藥物與方法[2]，主要通過戒煙、氧療等措施改善患者的低氧血癥，并在戒煙的基礎(chǔ)上采取免疫抑制治療，以改善活動性炎癥患者的病情。CPFE具有較高的死亡率，預(yù)后差，探究有效的治療方式始終是醫(yī)學(xué)界的難題，更是臨床研究的重點(diǎn)。本文對CPFE患者采用N-乙酰半胱氨酸與黃芪聯(lián)合治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參與本次研究的122例CPFE患者的入組時(shí)間是2019年5月-2021年3月，所有患者均存在肺氣腫的癥狀與體征，同時(shí)合并濕啰音、杵狀指（趾）等一部分肺間質(zhì)纖維化特點(diǎn)，或者符合肺間質(zhì)纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，但肺體積的縮小卻不明顯。影像學(xué)檢查顯示，患者同時(shí)存在肺氣腫與肺間質(zhì)纖維化改變：①肺氣腫：低密度影且邊界清晰，無壁或者＜1mm的薄壁，或者直徑＞1cm的肺大泡，主要以上肺野病變表現(xiàn)為主。②肺纖維化：網(wǎng)格影主要存在于肺外周與下肺野；蜂窩肺；肺組織結(jié)構(gòu)被破壞；牽張性的支氣管擴(kuò)張；可合并局部、少量的磨玻璃影與（或）實(shí)變影。剔除標(biāo)準(zhǔn)：塵肺病、Wegener肉芽腫、肺出血-腎炎綜合征、藥物性肺病、肺泡蛋白沉積癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、外源性過敏性肺炎、淋巴管血管平滑肌瘤病、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、結(jié)節(jié)病等。

對照組61例，男性54例、女性7例；年齡48-86歲，中位年齡（68.49±5.72）歲；吸煙時(shí)間27年-53年，平均（39.72±2.18）年；COPD病程：最短8年、最長46年，中位病程（22.93±3.75）年。觀察組61例，男性56例：女性5例；年齡區(qū)間：47-88歲，平均年齡為（69.03±4.98）歲；吸煙時(shí)間：最短25年、最長54年，中位時(shí)間（39.61±3.27）年；COPD患病時(shí)間：9-44年，平均為（23.04±2.38）年。平均年齡為兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 本組122例患者全部接受常規(guī)治療：擴(kuò)張支氣管、抗氧補(bǔ)液、氧療等。在此基礎(chǔ)上，觀察組口服N-乙酰半胱氨酸，劑量：600mg tid，po；開水沖服黃芪顆粒，劑量：15g bid，po。兩組患者的治療時(shí)間為半年，期間按時(shí)隨訪，電話/微信隨訪1次/周，每隔2-4周門診隨訪一次。

1.3 觀察評定標(biāo)準(zhǔn)[4]①肺功能：患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后，應(yīng)用JaegerMSDIFF＋APS（德國生產(chǎn)）肺功能儀檢測第1秒用力呼吸容量（FEV1）、用力肺活量（FVC）與一氧化碳彌散量（DLCOSB）三項(xiàng)肺功能指標(biāo)。②肺纖維化：患者禁飲食超過8h，抽取晨空腹靜脈血，采用免疫透射比濁法檢測銅藍(lán)蛋白（CP）、層黏蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、IV型膠原（IVC）、III型前膠原（PC-III）等指標(biāo)。③血清炎癥細(xì)胞因子：需要用到以下檢測儀器和設(shè)備：美國BIO-RAD酶標(biāo)儀、高速離心機(jī)、UV-7504紫外可見分光光度計(jì)、37℃恒溫敷箱、恒溫水浴鍋以及試劑盒。采集患者晨空腹靜脈血6mL，分為兩管，一管做抗凝處理、另一管不抗凝。離心分離獲取上清液，用EP管保存，放置在-80℃環(huán)境中。檢測前需要在室溫下放置上清液2h，如果出現(xiàn)沉淀，需要再次離心。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肺功能比較 與對照組相比，觀察組患者的FEV1、FVC、DLCOSB三項(xiàng)肺功能指標(biāo)的改善程度更加明顯，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組患者的肺功能比較（±s）

表1 兩組患者的肺功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

2.2 兩組患者的肺纖維化指標(biāo)比較 與治療前相比，所有患者的CP、HA、LN、IV-C、PC-III水平均有明顯降低（P＜0.05）；組間比較，觀察組上述指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組患者的肺纖維化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的肺纖維化指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

2.3 兩組患者的血清炎癥細(xì)胞因子比較 觀察組的IL-8、TNF-α與TGF-β1水平明顯低于對照組；VEGF水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組患者的血清炎癥細(xì)胞因子比較（±s）

表3 兩組患者的血清炎癥細(xì)胞因子比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

3 討論

肺氣腫指的是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端出現(xiàn)持久性的、異常的氣腔擴(kuò)大，盡管肺泡壁遭到破壞但纖維化表現(xiàn)并不明顯，肺氣腫也是COPD在組織病理方面的癥狀。既往認(rèn)為，肺氣腫與肺纖維化是彼此獨(dú)立存在的兩種疾病類型，二者的病理改變、臨床特點(diǎn)、治療方法與預(yù)后各不相同。最新研究顯示[5]：COPD在病理發(fā)展過程中，肺間質(zhì)纖維化是普遍且必然的病理性結(jié)局。

N-乙酰半胱氨酸是一種黏液溶解劑，不僅能夠溶解痰液，而且還具有抗氧化作用，可有效保護(hù)細(xì)胞。作用機(jī)制為：通過形成中心自由基與激發(fā)反應(yīng)來清除自由基，充分保護(hù)體內(nèi)高分子超氧化歧化酶損害細(xì)胞[6]。N-乙酰半胱氨酸同時(shí)還是一種含有巰基的化合物，進(jìn)入人體細(xì)胞后，會被去乙酰化，并生成半胱氨酸，為細(xì)胞提供合成需要的谷胱甘肽過氧化物酶底物，以提高細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，保護(hù)細(xì)胞活性。

CPFE綜合征患者同時(shí)存在兩種病理變化，局部“氣-血”屏障結(jié)構(gòu)破壞，通氣/血流比例失調(diào)?；颊叻闻萃饽こ霈F(xiàn)纖維樣增厚，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低，從而出現(xiàn)阻塞性合并限制性通氣障礙。黃芪是一種應(yīng)用非常廣泛的中藥，同時(shí)也是抗氧化劑。資料顯示[7]：黃芪可降低大鼠肺組織的丙二醛濃度，提高谷胱甘肽過氧化物酶活性，維持免疫平衡，改善自由基代謝。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的肺功能改善情況、肺纖維化指標(biāo)以及炎癥細(xì)胞因子水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合黃芪顆粒能夠有效改善CPFE綜合征患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕氣道炎癥，改善氣道的重塑功能，降低了氣流受限程度，對于增強(qiáng)肺功能，尤其是肺彌散性功能具有重要意義。

綜上所述，臨床治療CPFE綜合征患者，聯(lián)合應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸與黃芪具有良好的臨床效果，有助于改善患者的肺功能，具備推廣價(jià)值。