王強 盧曉渟 鄧志紅 蔣沂成 廖春淮

（廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科 桂林 541002）

近年來乳腺癌在我國的發(fā)病率逐年增高，占全身惡性腫瘤的7%～10%，已經(jīng)成為造成婦女死亡的主要惡性腫瘤之一[1～2]。乳腺癌與腋窩淋巴結(jié)腫大存在千絲萬縷的聯(lián)系，乳腺癌轉(zhuǎn)移常常以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為多見，臨床上表現(xiàn)為無痛性腋窩淋巴結(jié)腫大[3]。因此治療前明確腋窩淋巴的診斷，對確定乳腺癌治療方案、臨床分期及預后評估均具有重大意義[4～5]。本研究對比超聲引導下巴德半自動穿刺活檢針與全自動活檢針穿刺對乳腺癌腋窩腫大淋巴結(jié)進行病理組織學診斷的效果。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月～2020年2月我院收治的100例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)腫大患者作為研究對象。患者均為女性，隨機分為兩組，每組50例。實驗組：年齡21～70歲，平均年齡（51.2±2.2）歲；腋下淋巴結(jié)最長徑1.0～3.5 cm，平均（2.3±0.5）cm；左腋下24例，右腋下26例；直徑1～2 cm者13例，直徑2～3 cm者26例，直徑3.0～3.8 cm者11例；乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reportingand Data System,BI-RADS）分級：3類5例，4A類11例，4B類17例，4C類11例，5類6例。對照組：年齡24～75歲，平均年齡（53.4±1.9）歲；腋下淋巴結(jié)最長徑1.3～3.8 cm，平均（2.1±0.7）cm；左腋下22例，右腋下28例；直徑1～2 cm者15例，直徑2～3 cm者24例，直徑3.0～3.8 cm者11例；乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級：3類5例，4A類9例，4B類15例，4C類15例，5類6例。實驗組采用半自動粗針穿刺活檢，對照組采用全自動粗針穿刺活檢，所有病例穿刺后均進一步行淋巴結(jié)切除，行病理檢查。兩組患者均在同一臺超聲引導定位，同一超聲醫(yī)師協(xié)助，同一主治醫(yī)師手術(shù)操作，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊咝g(shù)前均同意入組實驗，并簽署手術(shù)穿刺知情同意書。

1.2 儀器GE logic-7彩色超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為10 MHz高頻探頭；MS1816型一次性半自動活檢針和MC1816型全自動活檢針（美國BARD公司），粗細均為18 G，半自動活檢針切割取樣槽長度可選2檔（10 mm和20 mm）。

1.3 操作方法術(shù)前根據(jù)腋窩淋巴結(jié)直徑大小選擇調(diào)節(jié)合適的取樣槽長度。按手術(shù)無菌操作要求，常規(guī)消毒、鋪巾，在B型超聲引導下，選擇合適的穿刺點，用2%利多卡因行皮膚局部浸潤麻醉。實驗組：手持一次性半自動活檢針沿麻醉點緩慢刺入皮內(nèi)，直至到達腫大淋巴結(jié)邊緣，手動緩慢推出針芯至淋巴結(jié)髓質(zhì)內(nèi)，針芯頭端切勿超出淋巴結(jié)皮質(zhì)邊緣，按壓尾部擊發(fā)扳機，彈出套管后穿刺完畢，拔出活檢針取出組織條，再向同一淋巴結(jié)不同方向穿取2～4條組織。對照組：手持彈射式全自動活檢槍沿麻醉點緩慢刺入皮內(nèi)，直至到達定位淋巴結(jié)邊緣，扣動激發(fā)按鈕，向腋下腫大淋巴結(jié)皮髓質(zhì)內(nèi)取材2～4次。兩組活檢完畢后胸部予以紗布外敷穿刺點，繃帶加壓包扎12 h，防止出血。見圖1。

圖1 半自動活檢針外觀及操作圖

1.4 觀察指標分析比較兩組的取材成功率、組織滿意度、病理準確率、假陰性率，以及靈敏度和特異度，術(shù)后并發(fā)癥及安全性等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0版本統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以%表示，采用受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic Curve,ROC）圖計算藥時曲線下面積（AUC）值，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況實驗組共穿刺腋窩淋巴結(jié)50個，穿刺取材全部成功，取材成功率100.0%（50/50）。穿刺總次數(shù)156次，平均每個淋巴結(jié)穿刺3.12次，穿刺破碎脂肪組織8條，穿刺淋巴結(jié)飽滿組織條數(shù)148條（均符合病理科要求），穿刺組織滿意度94.9%（148/156）。對照組穿刺腋窩淋巴結(jié)50個，穿刺取材全部成功，取材成功率100%（50/50）。穿刺總次數(shù)164次，平均每個淋巴結(jié)穿刺3.87次，穿刺破碎脂肪組織和非淋巴結(jié)組織共20條（不符合要求），穿刺淋巴結(jié)飽滿組織條數(shù)144條（符合病理科要求），穿刺組織滿意度87.8%（144/164）。實驗組穿刺組織滿意率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組乳腺癌腋窩淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果實驗組穿刺病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌28例（術(shù)后病理均為轉(zhuǎn)移癌，來源乳腺），非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌22例，包括正常淋巴結(jié)3例，慢性淋巴結(jié)炎5例，淋巴反應性增生14例（其中5例切除術(shù)后病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，來源乳腺）。對照組穿刺病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌23例，非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌27例，包括正常淋巴結(jié)3例（其中2例切除術(shù)后病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，來源乳腺），慢性淋巴結(jié)炎2例，淋巴反應性增生22例（其中4例切除術(shù)后病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，來源乳腺）。根據(jù)術(shù)后大標本病理和術(shù)前穿刺病理進行正確性分析，實驗組穿刺診斷準確45例，漏診5例（假陰性），無誤診（無假陽性），病理準確率90.0%（45/50），假陰性率10.0%（5/50），對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷的靈敏度為84.8%（28/33），特異度為100.0%（17/17），ROC工作曲線圖AUC值為0.967 2。對照組穿刺診斷準確44例，漏診6例（假陰性），無誤診（無假陽性），病理準確率88.0%（44/50），假陰性率12.0%（6/50），對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷的靈敏度為79.3%（23/29），特異度為100.0%（21/21）。經(jīng)χ2檢驗，兩組的病理準確率、假陰性率、靈敏度、特異度等指標之間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、圖2。

表1 兩組乳腺癌腋窩淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果

圖2 半自動活檢針穿刺患者ROC工作曲線圖（單位：%）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較實驗組穿刺中有2例出現(xiàn)皮膚局部瘀斑，未予特殊處理，1個月后自行吸收，發(fā)生率為4.0%（2/50），發(fā)生局部血腫1例，發(fā)生率為2.0%（1/50）。對照組穿刺中有7例出現(xiàn)皮膚局部瘀斑，未予特殊處理，發(fā)生率為14.0%（7/50）；發(fā)生局部血腫4例，發(fā)生率為8.0%（4/50）；發(fā)生上肢麻木2例，發(fā)生率為4.0%（2/50）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)血氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥。經(jīng)χ2檢驗，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腋窩淋巴結(jié)無痛性腫大是乳腺癌患者的常見癥狀，影像學提示腋窩淋巴結(jié)內(nèi)髓質(zhì)偏移或者消失、內(nèi)部血流豐富、淋巴結(jié)邊緣毛刺、融合等表現(xiàn)，有穿刺指征時建議術(shù)前穿刺活檢，明確腋窩腫大淋巴結(jié)的病理性質(zhì)，這直接關(guān)系到乳腺癌后續(xù)治療方案的制定。目前超聲檢查是臨床判斷腋窩淋巴結(jié)腫大性質(zhì)的首選方法，有便捷、無輻射、實惠等特點，但只能作出臨床影像判斷，對良、惡性尚無法確診[6]，最后確診需要進一步行組織學檢查。近年來，臨床上采用超聲引導空心針穿刺活檢術(shù)取得了良好效果，常用的有細針和粗針穿刺。細針穿刺又稱細胞病理學穿刺或診斷細胞學穿刺，是以觀察細胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化來診斷的一種方法，漏診率和假陰性率較高，對操作者及病理醫(yī)生技術(shù)要求相對較高。有國外報道[7]顯示，診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)時，細針穿刺活檢其敏感度為28.5%，特異性為100.0%。粗針穿刺是組織學穿刺，是術(shù)前病理診斷的金標準，分為全自動活檢針和半自動活檢針穿刺。全自動活檢針擊發(fā)速度快，聲響大，彈射距離固定，不能由術(shù)者人為控制進針深度和速度，容易造成患者驚嚇以及損傷前方周圍組織或器官，可能會造成嚴重并發(fā)癥。而半自動活檢針是可以由術(shù)者手動控制進針深度和速度的，不容易損傷前方的組織或器官，其聲響小，安全系數(shù)高，取材標本量與同型號全自動活檢針基本一致，用于結(jié)構(gòu)復雜的部位尤為安全[8～9]。Linebarger JH等[10]對粗針穿刺在乳腺癌診斷中的應用進行了評估，指出粗針穿刺相對細針穿刺具有很高的準確性，其準確率和敏感率均高于細針穿刺活檢。

首先，腋窩腫大淋巴結(jié)穿刺病理診斷是否準確，穿刺取材成功率及穿刺標本組織滿意度是首要影響因素，同時還與腋窩淋巴結(jié)直徑大小和異質(zhì)性、穿刺操作技術(shù)、定位方法以及病理科醫(yī)師經(jīng)驗也有一定的關(guān)系[11～12]。本研究采用半自動活檢針穿刺取材全部成功，取材成功率100.0%，穿刺組織滿意度為94.9%，高于全自動穿刺組織滿意度。該結(jié)果與國內(nèi)同行報道穿刺病理組織滿意度為95.5%基本一致[13]。筆者認為穿刺組織滿意度未達100.0%的原因可能與淋巴結(jié)直徑過小、術(shù)者操作經(jīng)驗及技術(shù)有關(guān)，需進一步加強學習，減少人為失誤；而半自動針穿刺組織滿意率要高于全自動針的原因，可能與全自動針芯高速自動彈射時路徑容易發(fā)生偏曲有關(guān)。本研究中半自動活檢針穿刺針具有較高的病理準確率、靈敏度和特異度，以及較低的假陰性率，同時也具有較高的ROC工作曲線AUC值，分析得出在腋窩淋巴結(jié)病理診斷方面，半自動活檢針具有與臨床上常用的全自動活檢針相似的組織學診斷效果（P＞0.05）。值得注意的是，半自動活檢針穿刺過程中也存在一定的操作風險，術(shù)前在設(shè)計進針路徑時，建議通過多普勒彩超描畫出腋窩淋巴結(jié)周圍重要的血管、神經(jīng)走形圖（如腋動靜脈、腋神經(jīng)等），選取最短且血流不豐富或無血流、無神經(jīng)走向區(qū)域作為最佳路徑，避免從血流豐富或者神經(jīng)穿行的平面區(qū)域進針，也避免垂直胸壁或腋窩進針，當活檢針到達淋巴結(jié)邊緣后，再將其內(nèi)針芯緩慢推出進入淋巴結(jié)皮髓質(zhì)內(nèi)，直至遠端邊界處，即可手動控制切割活檢，切勿穿透其淋巴結(jié)后活檢，從而能有效避免損傷淋巴結(jié)遠端外側(cè)的重要神經(jīng)及血管。術(shù)中如不慎發(fā)生大血管損傷，需立即停止操作，快速靜脈或者肌注止血藥物，同時局部予以加壓5～10 min后如無繼續(xù)活動性出血，則更換路徑繼續(xù)盡快完成穿刺操作；如發(fā)生神經(jīng)損傷，病人出現(xiàn)明顯上肢麻木等癥狀時，可予以相關(guān)神經(jīng)修復藥物對癥處理。國外有報道[14]認為，采用半自動活檢針活檢發(fā)生誤傷重要大血管、神經(jīng)的概率較低，總體發(fā)生率為1%～2%，可能與操作者的經(jīng)驗及水平有關(guān)。

采用半自動活檢針穿刺術(shù)后并發(fā)癥較少，本研究中僅有2例出現(xiàn)皮膚局部瘀斑和1例局部血腫，予以加壓包扎處理，1個月后自行吸收，發(fā)生率分別為4.0%（2/50）和2.0%（1/50），未出現(xiàn)血氣胸、大出血、上肢麻木等嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率遠低于全自動活檢針（P＜0.05），說明其具有較好的安全性。相對全自動粗針穿刺來說，雖然全自動活檢針具有彈射速度快、射程固定、穿透力大等優(yōu)點，但也具有穿刺過程不能由操作者控制進針深度、易誤傷前方正常組織等明顯的缺點；而半自動活檢針結(jié)構(gòu)設(shè)計安全、手動控制、速度稍慢，可有效避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，減少臨床操作風險[15]。我們總結(jié)采用半自動活檢針穿刺腋窩淋巴結(jié)的臨床經(jīng)驗，其優(yōu)越性有：（1）活檢針輕巧便捷、操作輕松不費力；（2）創(chuàng)傷小，微創(chuàng)無瘢痕；（3）穿刺成功率高，取材組織滿意、病理診斷準確；（4）可人為控制進針穿刺深度，穿刺風險低，并發(fā)癥少；（5）對于周圍結(jié)構(gòu)復雜或者臨近大血管及臟器者，尤為適用；（6）穿刺后無須特殊處理。

綜上所述，超聲引導下采用半自動活檢針進行腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢，簡便易學，穿刺成功率高，操作風險低，值得在臨床上廣泛推廣使用。