張菊，張馨予，杜娟娟，張小明

(1.醫(yī)學影像四川省重點實驗室，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000；2.成都市第二人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥，復發(fā)性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)是兩次及兩次以上有病例記錄的AP獨立發(fā)作，每次發(fā)作之間癥狀得到完全緩解，發(fā)作間隔≥3個月，且沒有慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)的影像學表現(xiàn)[1-2]。RAP全球預估的年發(fā)病率為8～10/10萬人，年患病率為110～140/10萬人，死亡率為0.9%[2-3]。AP的復發(fā)率約為22%，約62.5%的重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者第2次復發(fā)也是重癥[4-5]。RAP患者較正常人的生活質(zhì)量顯著減低，復發(fā)大于等于3次后胰腺體積縮小，且36%的RAP患者會進展為CP[5-7]。

RAP的分類及評價標準與AP一致[8-9]，參照2012 亞特蘭大分類(the 2012 revised Atlanta classification，RAC)[8]分為間質(zhì)水腫性胰腺炎(interstitial edema pancreatitis，IEP)和壞死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis，NP)，其中NP包括僅胰腺實質(zhì)壞死型(pancreatic parenchymal necrosis alone，PN)、僅胰腺周圍壞死型(extrapancreatic necrosis alone，EXPN)和混合壞死型(combined necrosis，CN)3種亞型。RAP局部并發(fā)癥主要包括如下4種：急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collections，APFCs)、急性胰周壞死性積聚(acute necrotic collections，ANCs)、假性囊腫(pancreatic pseudocysts，PPCs)和包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)。不同的RAP類型及局部并發(fā)癥對應不同的治療方式及預后，而RAP類型及局部并發(fā)癥的評判標準都依賴于影像學診斷。

CT具有掃描速度快，軟組織分辨率高，能清楚的顯示胰腺及胰腺周組織的特點[10]，2012 RAC強調(diào)了增強CT(contrast-enhanced CT，CECT)在AP診斷和評估嚴重程度方面的作用[8，11]，也適用于RAP評價。MRI具有的多序列、多平面和多種功能成像的優(yōu)勢，是對CT成像很好的補充。如MRI T1加權成像(T1 weighted imaging，T1WI)對出血的敏感度遠高于CT[12]，T2加權成像(T2 weighted imaging，T2WI)對輕度胰腺炎及胰周積聚的性質(zhì)判斷比CT更加可靠[13]，磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可對膽管及胰管系統(tǒng)的變化進行無創(chuàng)性評價，有助于本病的病因診斷[14]。綜上，CT和MRI可以很好的評價RAP，為臨床診治提供重要和準確的參考意見。

1 RAP分型

作為反復發(fā)作的AP，RAP的分類及影像評價標準遵循AP的標準。參考2012亞特蘭大分類分為間質(zhì)水腫性RAP及壞死性RAP兩種類型，其中壞死性RAP分為3個亞型，分別僅胰腺實質(zhì)壞死型、僅胰周壞死型及混合壞死型[8]。

1.1 間質(zhì)水腫性RAP

間質(zhì)水腫性RAP在CT或MRI上表現(xiàn)為胰腺體積增大，常為彌漫性，也可局限于某一部分，胰腺密度或信號均勻一致，多數(shù)正常或略下降；胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯的，除輪廓模糊外，可有胰周積液；增強掃描，胰腺實質(zhì)表現(xiàn)為均勻強化，無未強化的壞死區(qū)域(圖1及圖2)。

1.2 壞死性RAP

壞死性RAP在CT或MRI上表現(xiàn)為胰腺體積常明顯增大，且為彌漫性，胰腺密度或信號不均勻，壞死區(qū)域CT值或信號比水腫更低，出血廣泛時，密度普遍升高，可能掩蓋壞死。MRI可更好地顯示小灶性出血。由于炎性滲出，胰腺邊界常模糊不清，胰周改變常包括脂肪壞死、積聚、腎前筋膜增厚。胰腺炎的擴散范圍可以很廣泛，可以累及到右腎旁前間隙、腎周間隙、腎旁后間隙、縱隔、肝臟及脾臟。增強掃描可顯示胰腺實質(zhì)灌注不均或不均勻強化，胰腺灌注損傷區(qū)演變?yōu)閴乃?多在發(fā)病1周以后)，表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)壞死區(qū)無強化。

1.2.1 僅胰腺實質(zhì)壞死型RAP PN在AP中僅不到5%的NP患者中可見，在RAP中PN也有類似發(fā)現(xiàn)。在CT或MRI增強圖像上，PN表現(xiàn)為僅胰腺實質(zhì)局部或彌漫性強化減低區(qū)或無強化區(qū)，胰腺周圍無壞死積聚[15-16](圖3及圖4)。在壞死性胰腺炎的第1周，增強CT或MRI顯示壞死為均勻的強化減低區(qū)，在隨后的疾病過程中，壞死實質(zhì)顯示為不均勻的無強化區(qū)，其病理學改變是壞死組織緩慢壞死液化的過程[16-17]。部分患者發(fā)病第1周小于30%無強化或強化減低區(qū)，可能是水腫而不是壞死，這些患者的明確診斷需要后續(xù)隨訪診斷[16-19]。

1.2.2 僅胰周壞死型RAP EXPN通常位于腹膜后和小網(wǎng)膜囊，AP中大約 20% 的NP患者可見，難以確診；在RAP中EXPN亦有相同發(fā)現(xiàn)。在增強CT或MRI上，EXPN表現(xiàn)為胰腺周圍不均勻的無強化區(qū)域包含非液體成分，而胰腺實質(zhì)均勻強化[15-16](圖5及圖6)。

1.2.3 混合壞死型RAP 在AP中，CN是壞死型胰腺炎最常見的類型，可見于 75%～80% 的NP患者。在RAP中，也有相似發(fā)現(xiàn)，CN在CT或MRI表現(xiàn)是兼具僅胰腺實質(zhì)壞死和僅胰周壞死的綜合表現(xiàn)[8，16](圖7及圖8)。

RAP的影像學分類、影像評價標準及NP亞組分類與AP一致[8]。NP亞組分類中BN占比最高，EXPN次之，PN最少，也與AP一致。RAP三種壞死亞型中BN嚴重程度最重，且最常見。EXPN嚴重程度低于PN而高于IEP[16，20-22]。RAP中IEP占比仍然最高，但IEP比例顯著低于AP，而NP比例顯著高于AP(48%～72.06%)[22-23]。RAP中NP的壞死體積及壞死程度與重癥胰腺炎(severe acute pancreatits，SAP)體積相比并無統(tǒng)計學差異[22]。

2 RAP局部并發(fā)癥

RAP局部并發(fā)癥的影像分類、影像評價標準與AP一致[8]。RAP主要有4種局部并發(fā)癥，分別為IEP伴發(fā)的APFCs和PPCs，以及NP伴發(fā)的ANCs和WON。APFCs存在于IEP第1個月，大多數(shù)1周吸收，未被吸收的APFCs會進展為PPCs，但發(fā)生率極低[8，19]。ANCs存在于NP的第1個月，大部分會自然吸收，沒有吸收的ANCs隨后形成WON[8]。

2.1 急性胰周液體積聚(APFCs)

APFCs僅出現(xiàn)在間質(zhì)水腫性胰腺炎，積液鄰近胰腺，常局限在胰腺周圍筋膜內(nèi)，是由胰腺和胰周炎癥、或1個或多個小的胰腺外周分支胰管破裂引起的，無壁包裹。在CT或MRI上通常表現(xiàn)為胰腺周圍均勻的液體密度或信號影，無非液體成份。胰腺實質(zhì)中的積液應診斷為壞死而不是 APFCs[8，16](圖9及圖10)。

2.2 假性囊腫(PPCs)

PPCs僅出現(xiàn)在間質(zhì)水腫性胰腺炎，不侵犯胰腺實質(zhì)，由炎性囊壁包裹胰周液體積聚而成。在CT或MRI通常表現(xiàn)為圓形或橢圓形均勻液體密度或信號，有明確的完整的囊壁，邊界清楚，無非液體成分。PPCs通常在RAP發(fā)病4周后成熟；部分可在疾病早期存在，此多為上一周期殘留[8，16，19](圖11及圖12)。

2.3 急性壞死性積聚(ANCs)

ANCs僅出現(xiàn)在壞死性胰腺炎，位于胰腺內(nèi)和(或)胰腺外，為數(shù)量不等的液體或(和)壞死組織積聚，積聚周圍沒有壁包裹。在CT或MRI上表現(xiàn)為胰腺內(nèi)和(或)胰腺外不同程度不均勻的非液體密度或信號影[8，16](圖13及圖14)。

2.4 包裹性壞死(WON)

WON僅見于壞死性胰腺炎，為壞死性胰腺炎發(fā)病4周后，胰腺和(或)胰周壞死組織被炎性囊壁包裹而成。在CT或MRI表現(xiàn)為胰腺內(nèi)和(或)胰腺外不均勻的液體和非液體密度或信號，伴有大小不等的小腔形成，且有完整的囊壁包裹。WON通常在RAP發(fā)病4周后成熟，部分可在疾病早期存在，此多為上一周期殘留[8，16，19](圖15及圖16)。

Gao等[4]報道RAP的局部并發(fā)癥與AP并無顯著差異，且PPCs發(fā)病率極低[19]，也與AP一致。但PPCs和WON在RAP的早期開始出現(xiàn)[19]，根據(jù)臨床觀察，早期存在的PPCs和WON大多為上一周期殘存。

除了上述局部并發(fā)癥外，其它局部并發(fā)癥例如：胰管斷裂綜合征、出血和胰周血管并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、肝膽、泌尿和呼吸系統(tǒng)等受累，在RAP同樣存在。

3 嚴重程度評分系統(tǒng)

臨床和影像評分系統(tǒng)都可以用于評價和預測AP的嚴重程度，RAP作為反復發(fā)作的AP，AP的評分系統(tǒng)RAP同樣適用。臨床評分系統(tǒng)包括急性生理與慢性健康評估 II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)評分、急性胰腺炎床旁嚴重指數(shù)(AP bedside index，BISAP)評分和2012 RAC[24-27]。影像評分系統(tǒng)包括CT嚴重指數(shù)(CT severity index，CTSI)、修正的CT嚴重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)、MR嚴重指數(shù)(MRI severity index，MRSI)、CT胰外炎癥評分(extrapancreatic inflammation on CT score，EPIC)和MR胰外炎癥評分(extrapancreatic inflammation on MRI score，EPIM)都可以用來評價RAP的嚴重程度[28-30]。

RAP作為反復發(fā)作的AP，AP的評分系統(tǒng)同樣適用于RAP，且各種臨床影像評分系統(tǒng)在評估及預測嚴重程度方面都有各自的優(yōu)勢。在RAP的早期階段RAC、APACHE II、BISAP、EPIC和EPIM可以較好的評價及預測RAP的嚴重程度[26，30-34]。而在RAP的晚期階段，CTSI、MCTSI和MRSI可以較好的評價及預測RAP的嚴重程度[35]。在這些評分系統(tǒng)中，APACHE II評分可以很好的評價和預測器官衰竭和全身并發(fā)癥，CTSI、MCTSI和MRSI評分可以較好的評價和預測嚴重程度和局部并發(fā)癥[36]。RAC是結合器官衰竭和局部并發(fā)癥共同評價和預測RAP，也是臨床上運用最多的評分系統(tǒng)[16]。除了傳統(tǒng)方法預測RAP嚴重程度外，影像組學也可以預測AP嚴重程度及RAP復發(fā)[37-38]。

4 RAP嚴重程度評估及預后

早期研究報道大多數(shù)(95%)RAP 是輕癥[4，39]。大約62.5% SAP患者，第2次復發(fā)也是重癥[4，39]。關于RAP自身嚴重程度特點尚無相關報道，且RAP和AP的嚴重程度差異也存在爭議，但多數(shù)研究報道證實RAP中NP占比(48%～72.06%)明顯高于AP，進一步說明RAP的嚴重程度高于AP[19，22，23，40]。即使不進展為CP，RAP的生活質(zhì)量較正常對照仍顯著降低[6]。盡管排除了導致急性胰腺炎的可逆因素，患者仍然容易復發(fā)[1]。80%的酒精性AP在4年內(nèi)復發(fā)，年輕患者復發(fā)率高，首次發(fā)作輕者易多次復發(fā)，手術與保守治療或手術類型對復發(fā)的整體發(fā)展沒有影響[41]。第1次輕型的胰腺改變更少有CP進展[42]。

5 小結

AP發(fā)生后RAP的發(fā)生率較高。在CT/MRI上，RAP中壞死性胰腺炎占比高，在疾病早期可以存在假性囊腫和包裹性壞死。RAP的嚴重程度重于AP。臨床醫(yī)生應根據(jù)RAP自身特點，有針對性地診斷和治療RAP，進而改善RAP患者的預后。