李 靚，王 玲，尹曉林 (宜賓市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 宜賓 644000)

圍術(shù)期低體溫指圍術(shù)期各種原因?qū)е禄颊唧w核溫度低于36℃，又稱圍手術(shù)期意外低體溫，是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥[1]。預(yù)保溫是目前唯一被證明能夠有效預(yù)防第1時相體核溫度降低的措施[2]，圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識建議即使患者術(shù)前體溫≥36℃也應(yīng)于麻醉誘導(dǎo)前實施主動體溫保護措施至少20min[3]。老年人是發(fā)生圍術(shù)期低體溫的高危人群，老年患者脂肪、肌肉減少，血管張力降低，血管收縮受到抑制，產(chǎn)生熱能減少，導(dǎo)致熱量丟失速度更快，體溫調(diào)節(jié)能力更差，因此，老年人低體溫發(fā)生率更高，體溫恢復(fù)時間也更長。近年來肝癌的發(fā)病率逐年升高，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排第4位，肝切除術(shù)仍是肝癌首選的治療方法。肝切除術(shù)手術(shù)時間長、臟器暴露廣，且因切除部分肝臟而影響產(chǎn)熱，更易發(fā)生低體溫，據(jù)統(tǒng)計肝癌手術(shù)患者低體溫發(fā)生率高達84.17%[4]。本研究將不同時長的預(yù)保溫應(yīng)用于老年肝癌肝切除術(shù)患者中以觀察其對患者體溫及炎性因子的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年1月在宜賓市第一人民醫(yī)院行開腹肝切除術(shù)的老年肝癌患者80例。納入標準：年齡≥60歲；術(shù)前診斷經(jīng)影像學(xué)等為原發(fā)性肝癌，術(shù)后病理學(xué)診斷為肝細胞癌；符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)中肝切除術(shù)適應(yīng)征[5]；預(yù)計手術(shù)時間>3 h；術(shù)前體溫正常。排除標準：合并嚴重基礎(chǔ)疾病或器官功能衰竭；合并感染；肝功能Child-Pugh分級為C級；腫瘤無法切除或遠處轉(zhuǎn)移。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各40例，兩組性別、年齡、Child-Pugh分級、ASA分級、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：患者均無術(shù)前麻醉用藥，均采用全身麻醉。對照組患者在麻醉誘導(dǎo)期用一次性充氣式升溫毯(型號：6200，生產(chǎn)企業(yè)：美國3M公司)覆蓋，保溫毯設(shè)定溫度為42℃，進行預(yù)保溫20 min后再轉(zhuǎn)運入手術(shù)室，并維持至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)室溫度設(shè)置為22～24℃，濕度為40%～60%。術(shù)中將充氣式暖風(fēng)機溫度設(shè)為43℃，輸入液體及血制品均使用醫(yī)用輸血輸液加溫器(型號：FT1800，生產(chǎn)企業(yè)：佛山市奇匯醫(yī)療器械有限公司)加溫輸入，溫度設(shè)定為37℃。術(shù)中腹腔沖洗液采用溫度38～40℃的生理鹽水。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)期用一次性充氣式升溫毯預(yù)保溫40 min，其余措施與對照組一致。兩組術(shù)中每15 min監(jiān)測體溫一次，持續(xù)使用主動加溫裝置維持患者體溫在36℃以上，若患者出現(xiàn)監(jiān)測體溫<36℃立即調(diào)整加溫措施。

1.3觀察指標：①采用鼓膜溫度計(型號Braun Thermo Scan PR400O，生產(chǎn)企業(yè)：美國Welchallyn公司)監(jiān)測并記錄患者入室時(T1)、切皮時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)和出室時(T4)4個時間點的鼓膜溫度；②于手術(shù)前1 d和術(shù)后24 h抽取靜脈血，采用放射免疫分析法檢測兩組患者炎性因子水平：白細胞介素-6(IL-6)和血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；③觀察并記錄術(shù)中、術(shù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況：包括低體溫、寒戰(zhàn)、譫妄、蘇醒延遲、認知障礙發(fā)生率。將體溫低于36℃定義為低體溫；術(shù)后采用ICU意識模糊評估法(Confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)進行譫妄評估；采用Wrench分級法進行寒戰(zhàn)評估；手術(shù)后蘇醒恢復(fù)時間超過90min為蘇醒延遲；采用簡易智力狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)進行認知障礙評估。

2 結(jié)果

2.1兩組患者各時間點鼓膜溫度比較：觀察組患者在T1、T2時鼓膜溫度高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組在T3、T4時鼓膜溫度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點鼓膜溫度比較

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平比較：術(shù)前1 d兩組患者IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組患者IL-6和TNF-α水平均高于本組術(shù)前，且觀察組IL-6和TNF-α水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性因子比較

2.3兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較:兩組患者術(shù)中、術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)、譫妄、蘇醒延遲、認知障礙發(fā)生率等不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

肝癌肝切除術(shù)是治療早期肝癌的重要手段，但開腹肝切除術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大，操作步驟多，手術(shù)持續(xù)時間長，術(shù)中需大面積暴露腹腔和進行腹腔沖洗，并需要進行全身麻醉等多因素影響，患者發(fā)生低體溫的幾率增加。有研究指出，擇期手術(shù)患者約25%～90%發(fā)生非計劃性的圍術(shù)期低體溫，圍術(shù)期低體溫可出現(xiàn)凝血/纖溶功能障礙、不良心血管事件、外科傷口感染、術(shù)后延遲蘇醒、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者不良結(jié)局[6]。因此，圍術(shù)期患者的體溫管理已成為快速康復(fù)外科的重要組成部分。在麻醉誘導(dǎo)后第1小時內(nèi)也就是第1時相全麻引起外周血管擴張，抑制中樞體溫調(diào)節(jié)反射，核心熱量被帶至外周導(dǎo)致患者體核溫度下降1～1.5℃[7]。而年齡>60歲的老年人本身就是發(fā)生低體溫的高危人群[8]。老年人皮下脂肪及肌肉減少、產(chǎn)熱能力差，體溫調(diào)節(jié)防御機制易受損，全身麻醉和手術(shù)打破了產(chǎn)熱和散熱的平衡機制，因此行肝癌肝切除術(shù)的老年患者更易發(fā)生低體溫，體溫恢復(fù)時間也更長。圍術(shù)期低體溫可致較多術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及不良結(jié)局，據(jù)統(tǒng)計低體溫患者圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率達6.3%，外科傷口感染率高達19%[9]。低體溫可抑制竇房結(jié)功能，增加外周血管阻力，抑制心肌收縮力，引起心肌缺血和心律失常；低體溫還可降低白細胞趨化吞噬能力，使免疫功能低下，增加手術(shù)切口的感染率，影響患者預(yù)后并延長住院時間；低體溫還可降低凝血酶活性，影響血小板功能，導(dǎo)致凝血功能障礙；低體溫還可延緩麻醉藥物代謝，使得患者麻醉蘇醒時間延長[10]。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在臨床的推廣及在肝癌手術(shù)中逐漸廣泛應(yīng)用，預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生成為ERAS的重要組成部分。

研究表明，全身麻醉后患者出現(xiàn)較為明顯核心體溫下降1～3℃，其機制主要分為3個時相，第1時相時全身麻醉引起外周血管擴張，抑制中樞體溫調(diào)節(jié)反射，核心熱量被帶至外周；第2時相時機體向周圍環(huán)境丟失大量熱量，體溫緩慢下降維持2～3 h；第3時相時散熱和產(chǎn)熱趨于平衡，核心體溫達到動態(tài)平衡[11]。目前，較多研究側(cè)重于保溫技術(shù)在術(shù)中的應(yīng)用研究，但研究證實僅僅在術(shù)中運用主動升溫設(shè)備不能有效防止第1時相熱量再分布所導(dǎo)致的低體溫，尤其是麻醉誘導(dǎo)后第1個小時[12]。因此，術(shù)前預(yù)保溫逐漸得到臨床醫(yī)護的重視。預(yù)保溫指在麻醉誘導(dǎo)前采用主動保溫措施對患者體表或外周組織進行加溫，增加外周組織熱量儲備，降低核心與外周的溫度梯度，減少麻醉誘導(dǎo)后熱量的再分布，有效維持患者的核心體溫[13]。研究證實，預(yù)保溫可明顯提高患者麻醉后1h內(nèi)的體溫，減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，減少術(shù)中出血，并縮短住院時間[14]。但預(yù)保溫的最佳時長還未達成統(tǒng)一標準，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會發(fā)布的圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)[5]中指出，進行20min以上的預(yù)先保溫，雖不能消除麻醉后1h內(nèi)的體溫下降，但圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率明顯減少。國外綜述發(fā)現(xiàn)文獻建議的預(yù)保溫平均時間是30 min，至少應(yīng)預(yù)保溫10 min以上[15]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1h的預(yù)保溫對降低術(shù)中低體溫發(fā)生具有良好效果，但在臨床實踐中很難實現(xiàn)，且可能造成患者不適感[16]。

Horn等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進行10 min、20 min、30 min的預(yù)保溫，患者核心體溫及術(shù)中低體溫的發(fā)生率方面并無顯著差異[17]。研究表明，有效的保溫措施能顯著調(diào)節(jié)TGF-β表達通路，減少炎性因子TNF-α和IL-6釋放，減輕炎癥反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前進行40 min的預(yù)保溫較20 min預(yù)保溫對提高老年肝癌肝切除術(shù)患者入室時及切皮時的鼓膜溫度具有積極作用，并能更好地降低患者炎癥反應(yīng)水平，但術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)、譫妄、蘇醒延遲、認知障礙發(fā)生率等不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率并無差異。

綜上所述，術(shù)前進行30min以上的預(yù)保溫能保持老年肝癌肝切除術(shù)患者圍術(shù)期體溫穩(wěn)定，減輕炎癥反應(yīng)，降低低體溫及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究樣本量較小，可能造成結(jié)果偏倚，術(shù)前預(yù)保溫的最佳時長還需大樣本臨床實踐進一步探討。