閔 彬，熊 丹 (.湖南省益陽市安化縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 益陽 43500；.湖南省益陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 益陽 4300)

作為一種比較多見的慢性病，糖尿病(DM)使得很多中老年人的生活質(zhì)量嚴重下降，而其中約有85%患有2型糖尿病(T2DM)[1]。作為T2DM 的重度慢性微血管病變，糖尿病腎病(DN)在臨床中多表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率偏高[2]，當前很多學者都致力于提升其管理水平的有效途徑的探尋。診療依從性在慢性病管理當中所起到的作用不容小覷，它是確保疾病得到切實有效的醫(yī)治以及護理策略得以落實的前提，而DN患者在多項因素的綜合作用之下在血液透析診療過程中所表現(xiàn)出的依從性普遍較低，既不利于透析質(zhì)量的提升，又使得其自身的生活質(zhì)量大打折扣[3-5]。本文主要就契約式就診管理對DN患者血糖水平、尿白蛋白排泄率和生活質(zhì)量的改善效果進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取400例于2017年3月～2019年2月在我院接受治療的DN患者，對其臨床資料展開回顧性分析。入選標準：與美國腎臟病基金會發(fā)布的慢性腎臟病及透析臨床實踐指南(K/DOQI)[7]、《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]里的有關診斷標準相符；DN分期為1～3期；接受教育水平為小學及以上；認知無問題，能夠與人正常互動；本地常住居民；自愿加入此次研究并完成隨訪管理，有完整可供分析的隨訪資料。排除標準：同時存在重度肝腎功能障礙、心腦血管意外；合并糖尿病酮癥酸中毒或者其他慢性并發(fā)癥；精神病史；濫用藥物史；酗酒；或許會失訪或者不依從。按照患者自愿簽約原則，將其分成兩組，其中對照組180例，沒有簽約家庭醫(yī)生，試驗組220例，均同家庭醫(yī)生簽約。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。對比兩組的一般資料差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 對比兩組的一般資料情況

1.2方法

1.2.1對照組：本組患者運用的是非簽約門診自由就診模式，不管是家庭醫(yī)生還是診室都是隨時變動的，門診隨機隨訪，并基于原有公共衛(wèi)生服務科慢性病隨訪管理方法去完成相應的工作，如對電子檔案加以設立，并將其管理好。如遵醫(yī)囑用藥以及血糖自我監(jiān)測數(shù)據(jù)、飲食狀況的記錄等都是隨訪的具體內(nèi)容。連續(xù)進行12個月的干預隨訪。

1.2.2試驗組：本組患者簽訂契約式管理協(xié)議，涵蓋了必要的社區(qū)義診、健康教育、家庭管理、固定的診室就診等內(nèi)容。①簽約協(xié)議管理：設立契約管理干預小組，成員有研究者、患者家屬、腎內(nèi)科醫(yī)生及責任護士，結合現(xiàn)實狀況基于腎內(nèi)科特色一起完成出院后干預策略的編制，探討詳細的措施，在使患者知曉不做和做的結果之后，再對協(xié)議進行簽訂，且不能硬性要求；②就診管理：在簽約且被患者認可之后，每次全科門診掛號就診系統(tǒng)會對患者進行直接引導，為其預約好固定簽約醫(yī)生的診室，家庭醫(yī)生按照其疾病發(fā)展的實際狀況，對其設立個性化診療規(guī)劃，一對一地進行健康教育、運用藥療，并就其生活方式展開指導，此外還對慢性病健康管理進行提供，如必要的上門服務等；③疾病管理：協(xié)議管理每天對尿量和血壓進行檢測、完成對個人健康電子檔案的設立以及膳食表格的記錄等都是管理的關鍵內(nèi)容。簽約醫(yī)生或者護士在固定的時間對其展開家庭訪視、電話隨訪，并從運動、藥物使用、飲食等方面對其進行指導，并借助信息化技術完成對智能化家庭醫(yī)生服務模式的設立，以專家資源和專病管理指南為基礎，對T2DM伴DN的知識庫進行建立，設好相應健康評估提醒功能，有效地幫助患者及早將潛存的危險因素辨識出來，同時還能夠使家庭醫(yī)生的服務效率大增，通過信息服務系統(tǒng)將轉(zhuǎn)診、隨訪管理等功能供給患者；④患者個人自我管理：在腎內(nèi)科醫(yī)護工作者的幫助之下，家庭醫(yī)生指導患者加入到部分預防性及治療性活動當中，自發(fā)參加社區(qū)開辦的糖尿病健身項目等，做好對個人健康檔案的記錄，按照治療方案及時跟簽約家庭醫(yī)生進行互動；⑤家屬協(xié)助管理：把詳細的內(nèi)容體現(xiàn)在簽約協(xié)議里，指示其對家庭醫(yī)生的診療活動進行配合，如按照患者的疾病狀況、各項檢查結果來對具體的飲食方案進行設立，此外家屬還要對患者進行助力，使其能夠自己對飲食進行合理的調(diào)節(jié)等。連續(xù)進行12個月的干預隨訪。

1.3觀察指標：①對兩組干預3個月、6個月、12個月營養(yǎng)指標的測定選用的是貝克曼 LX20全自動生化分析儀，涵蓋了轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(Hb)、尿白蛋白排泄率；②對患者隨訪期間的血糖水平改變狀況進行記錄，涵蓋了糖化血紅蛋白(HbA1c)和空腹血糖(FBP)[6]；③基于Deborah的糖尿病自我管理量表自行編制了糖尿病管理評分表，涵蓋了6項內(nèi)容，對兩組的糖尿病管理水平進行分析，此表滿分是42分，單項最高分是7分，所獲分值愈低則提示相應水平愈低；④兩組的血液透析都選用的是德國Frese-nius 4008S透析機和Rexeed-15L透析器、碳酸氫鹽無糖透析液，透析3次/周， 4 h/次，對兩組患者的血液透析治療依從性進行記錄，判斷的時候要對契約協(xié)議里商定好的到門診完成透析次數(shù)進行嚴格的參照，<總次數(shù)的80%、≥總次數(shù)的80%分別代表依從性差、好。透析期間出現(xiàn)低血糖的判斷標準如下：末梢血糖測量值≤3.9 mmol/L，如果發(fā)生低血糖那么要對50 ml的50%葡萄糖溶液進行靜脈滴注，主動配合醫(yī)生完成治療；⑤對兩組干預結束后的生活質(zhì)量的評估選用的是DM患者生活質(zhì)量特異性量表(DSQL)，涵蓋的維度總數(shù)為4個，條目總數(shù)為24個，各條目計1～5分，所有條目相加的和即為總分，所獲分值愈高則生活質(zhì)量愈差。

2 結果

2.1兩組營養(yǎng)指標狀況對比：相較于對照組而言，試驗組干預3個月、干預6個月、干預12個月的TF及Hb水平均相對較高，而尿白蛋白排泄率則相對較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 對比兩組的營養(yǎng)指標狀況

2.2兩組血糖控制水平狀況對比：相較于對照組而言，試驗組干預12個月HbA1c及FBP水平都相對較低，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而干預前、干預3個月以及干預6個月，兩組HbA1c及FBP水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 對比兩組的血糖控制水平狀況

2.3兩組糖尿病管理水平情況對比：相較于對照組而言，干預結束后試驗組在運動、藥物以及飲食管理、血糖控制、遵醫(yī)行為、糖尿病知識方面的評分、總分都相對較高，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病管理水平情況對比分)

2.4兩組血液透析治療情況對比：干預后，相較于對照組而言，在低血糖發(fā)生率方面，試驗組相對較低，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在血液透析治療依從性方面，試驗組相對比較高，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 對比兩組血液透析治療情況[例(%)]

2.5兩組生活質(zhì)量對比：干預結束后，相較于對照組而言，在生活質(zhì)量各維度評分和總分方面，試驗組都相對較低，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 對比兩組的生活質(zhì)量分)

3 討論

在DM患者中，T2DM占據(jù)較高的比例[7]，其中經(jīng)常同時存在DN，有資料[8]指出，上海市某社區(qū)管理的T2DM患者中約有43.4%出現(xiàn)了DN，而大部分患者都不甚了解此疾病，在以后的社區(qū)管理干預中要對DN進行定期篩查，從而將其及早發(fā)現(xiàn)，在血糖管理方面進行強化。盡管近些年的DN管理質(zhì)量水準有所提升[9]，但成效卻不盡人意，而家庭醫(yī)生契約式服務是一種基本衛(wèi)生服務保障制度，它是基于服務承諾約定，借助社區(qū)衛(wèi)生服務中心這個平臺，以家庭醫(yī)生為關鍵的，現(xiàn)如今多個國家都對此項服務進行了運用，收獲頗豐，并闡釋對其進行推廣[10]。一般情況下，很多DN患者都同時存在胃腸植物神經(jīng)紊亂的問題，沒有吃東西的欲望，所攝入的能量過少，再加上極弱蛋白合成速度變緩，胰島素抵抗或者缺乏等，在進行血液透析后更易出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良，血液里的TF及Hb大減，而腎功能受損則會提高尿白蛋白排泄率[11]。從本次研究的結果可以看出，相較于對照組而言，在干預3個月、干預6個月、干預12個月TF及Hb水平方面試驗組都相對較高，而在尿白蛋白排泄率方面則相對較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢?，契約式就診管理能夠使DN患者的營養(yǎng)狀況得到有效的改善。在DN患者管理方面，有一項內(nèi)容十分關鍵，也就是血糖控制。從此次研究的結果不難發(fā)現(xiàn)，相較于干預前，在完成了12個月的契約式就診管理干預之后，試驗組的HbA1c及FBP水平均得到了改善，且相較于對照組來說都相對較低，這與張鍵等研究[12]結果基本無異，可見此模式能夠使DN患者的血糖水平得到較好的控制。相較于對照組而言，干預結束后試驗組在運動、藥物以及飲食管理、血糖控制、遵醫(yī)行為、糖尿病知識方面的評分、總分都相對較高，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與侯莉等的結論[13]大致相同。另外，家庭醫(yī)生指導患者加入部分預防性及治療性活動當中，既能夠使其無誤的方法得到強化[14]，又能夠使治療相關并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率有所減小，這也是透析期間低血糖發(fā)生率試驗組比對照組低的關鍵緣由。干預結束后，相較于對照組而言，在生活質(zhì)量各維度評分和總分方面，試驗組都相對較低，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與俞瑾的研究[15]基本一樣，可見試驗組所運用的模式能夠使DN患者的生活質(zhì)量得到較大的提升。

總之，對T2DM合并DN患者運用契約式就診管理，不但能夠使其營養(yǎng)指標得到有效的改善，而且有助于其血糖的控制，同時還能夠促使其養(yǎng)成健康的行為習慣，使其治療依從性及生活質(zhì)量都有所提高。