陳小林 (廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361000)

瑞芬太尼為超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，被廣泛應用于臨床麻醉，具有起效快、連續(xù)注射無蓄積等優(yōu)點，但易誘發(fā)痛覺過敏[1]。因此，如何減輕瑞芬太尼所誘發(fā)的術后痛覺過敏十分必要[2]。右美托咪定和帕瑞昔布鈉均可預防瑞芬太尼誘發(fā)的術后痛覺過敏[3]。但右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于防治瑞芬太尼發(fā)痛覺過敏的效果尚未明確。本研究選取120例擇期行婦科腹腔鏡手術患者為研究對象，旨在分析帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定預防瑞芬太尼誘發(fā)術后痛覺過敏的效果，以期為臨床提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年12月～2016年12月?lián)衿谌砺樽硐滦袐D科腹腔鏡手術患者120例為研究對象，隨機分為對照組、帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組和聯(lián)合用藥組各30例。排除標準：①嚴重高血壓，糖尿病以及肺、腎及肝臟等疾?。虎诰癫∈?、語言和情感表達交流障礙者；③已知對本研究使用藥物具有過敏史者；④長期或慢性疼痛，疼痛感覺異常；⑤術前48 h使用阿片類藥物等。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2麻醉及給藥方法：患者術前6 h禁止飲食，進入手術室后開放靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)等指標。麻醉誘導方法：患者均采用靜脈注射咪達唑侖，給藥量0.03 mg/kg體重，丙泊酚的給藥量為1.5～2 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/ kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，行氣管插管，進行機械通氣，設置氧流速為2 L/min，VT 8～10 ml/ kg，比例為1∶2，RR為12～14次/min，維持SpO2量在98 %以上。麻醉維持：保持瑞芬太尼用量為0.2～0.3 μg/(kg·min)連續(xù)靜脈滴注，以速度為4～12 mg/(kg·h)連續(xù)靜脈滴注丙泊酚，BIS值保持在40～50的范圍內。手術結束前30 min，給予對照組患者靜脈注射0.9%Nacl溶液5 ml，帕瑞昔布組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；右美托咪定組在麻醉誘導后以1.0 μg/(kg·min)劑量恒速泵注右美托咪定至手術結束前30 min；聯(lián)合用藥組麻醉誘導后以0.6 μg/(kg·min)劑量恒速泵注右美托咪定至手術結束前30 min，并注射帕瑞昔布鈉40 mg。

1.3評價指標：收集患者一般資料；記錄各組患者術后30 min、60 min、6 h、12 h、24 h時舒芬太尼用量；術前、術后6 h、術后12 h和術后24 h，應用電子機械痛閾測量儀對患者手術切口部位的皮膚進行機械痛閾值測量；比較各組患者不良反應發(fā)生率。

2 結果

2.1一般情況：四組患者的年齡、性別、BMI、手術持續(xù)時間、ASA分級及拔除氣管導管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般情況比較

2.2舒芬太尼用量：與對照組相比，帕瑞昔布組、右美托咪定組和聯(lián)合用藥組患者術后各時點舒芬太尼用量均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且聯(lián)合用藥組術后各時點舒芬太尼用量均低于帕瑞昔布組和右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者術后不同時間點舒芬太尼用量比較

2.3機械痛閾值：術前，對照組、帕瑞昔布組、右美托咪定組和聯(lián)合用藥組患者切口周圍機械痛閾值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6～24 h，帕瑞昔布組、右美托咪定組和聯(lián)合用藥組患者切口周圍機械痛閾值均較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且聯(lián)合用藥組高于帕瑞昔布組和右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者不同時間點切口周圍機械痛閾值比較分)

2.4不良反應：右美托咪定組低血壓及心動過緩發(fā)生率均顯著高于對照組、帕瑞昔布鈉組及聯(lián)合用藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于帕瑞昔布鈉、右美托咪定及聯(lián)合用藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定緩解瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏機制可能與其抑制NMDA受體介導的突觸后電位及抑制脊髓背角NMDA受體亞基磷酸化水平有關[4]。本研究選擇麻醉誘導靜脈滴注右美托咪定1.0 μg/kg可降低對照組患者術后舒芬太尼用量，并提高切口周圍機械痛閾值，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與田立東等研究結果[5]一致，提示使用該劑量右美托咪定可有效預防瑞芬太尼誘導術后痛覺過敏。使用該劑量右美托咪定可引起較高的低血壓及心動過緩發(fā)生率,分別為26.7%(8/30)、30.0%(9/30)。

帕瑞昔布鈉作為一種高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，具有中樞外周雙重鎮(zhèn)痛作用，其可通過抑制外周和中樞前列腺素E2(PGE2)的合成，間接抑制NMDA受體激活，從而減輕瑞芬太尼所致的痛覺過敏現(xiàn)象[6]。本研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉組術后舒芬太尼用量較C組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時切口周圍機械痛閾值較C組顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示采用帕瑞昔布鈉預防瑞芬太尼誘導術后痛覺過敏是有效的，與杭黎華等報道結果[7]一致。

右美托咪定所引起的上述不良反應主要與其使用劑量有關[8]。故本組研究在復合應用時，右美托咪定劑量降至0.6 μg/kg，帕瑞昔布鈉劑量仍為40 mg。在此復合劑量下，聯(lián)合用藥組術后舒芬太尼用量較帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組和對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時切口周圍機械痛閾值較帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組和對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定用藥可獲得比單純用藥更優(yōu)的抗瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏作用[9]。二者聯(lián)合使用，可大大增強瑞芬太尼所致的NMDA受體激活，從而減輕痛覺過敏的發(fā)生[10]。此外，聯(lián)合用藥組低血壓、心動過緩發(fā)生率較右美托咪定組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示二者復合用藥可減輕不良反應。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定減輕瑞芬太尼誘發(fā)術后痛覺過敏的效果優(yōu)于二者單獨應用。