劉 浪，李海波，張 韜，譚小云，蔣貽洲，姜 華，郭秩群，周少毅 (廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入血管瘤科，廣東 廣州 510000)

調查表明適齡女性的不孕的比例逐漸增加，造成不孕的原因眾多，其中輸卵管疾病是導致不孕的最常見病因，約占不孕癥病因的20%～35%[1]。輸卵管積水為輸卵管疾病中最常見的類型，由于慢性炎性反應引起峽部管腔黏連閉鎖，黏膜細胞分泌的液體積聚于管腔內形成積液導致阻塞影響卵子的正常排放。不孕癥患者常常伴有單側或者雙側輸卵管積水，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術已成熟運用于臨床不孕癥的治療，然而研究發(fā)現如果未對輸卵管積水有效處理將大大降低臨床妊娠率[2-3]。因此，IVF-ET術前積極的對輸卵管積水的干預措施尤為重要。目前有研究數據支持且有效的治療主要包括超聲引導下行輸卵管積水抽吸術、腹腔鏡輸卵管切除術、輸卵管近端栓塞術、輸卵管近端結扎術等[4-6]。既往研究顯示DSA引導下的微金屬彈簧圈介入栓塞封堵輸卵管對輸卵管積水患者取得較好臨床療效[7-8]。另外有研究報道，超聲引導下細針抽吸及無水乙醇硬化治療輸卵管積水可以取得類似輸卵管手術切除的療效，提高受孕率同時減少患者的創(chuàng)傷[9]。本研究探討IVF-ET術前使用醇類藥物(聚桂醇)硬化聯合微金屬彈簧圈栓塞對胚胎移植結局的近期及遠期影響。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2013年1月～2017年5月因輸卵管積水性不孕在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行 IVF-ET 的患者80例，術前均為超聲或者輸卵管造影診斷為輸卵管積水的患者。納入標準：①所有患者年齡<40歲；②月經周期規(guī)則及排卵正常；③所有患者排除子宮內膜病變、子宮畸形、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征等基礎疾病；④既往未行輸卵管手術或者其他治療。

所有患者分為兩組：①聯合組36例，其中單側積水24例，雙側12例，行聚桂醇硬化聯合微金屬彈簧圈栓塞治療。②對照組44例，其中單側積水28例，雙側16例，單純行微金屬彈簧圈栓塞。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的倫理委員會的支持，患者及家屬知悉該項研究的具體內容并簽署知情同意書，本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2輸卵管介入栓塞方法：①手術時間選擇：所有患者在月經結束后進行白帶病原學常規(guī)檢查，對檢查正常者行介入輸卵管栓塞術。②手術方式：對于焦慮患者術前給予少量地西泮鎮(zhèn)靜，患者取仰臥截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴陰器擴陰。在透視下將 6F的輸卵管導管通過宮頸宮腔，插至有輸卵管積水側的宮角，6F導管內置入3F微導管于接近開口末端處在微導絲的導引下將微導管輕柔的插至輸卵管的峽部，緩慢退出導絲，造影顯示遠端積水情況。選擇輸卵管峽部距離宮腔開口處1 cm以上根據宮腔內徑選擇適合規(guī)格的微金屬彈簧圈1～2枚，對雙側積水的患者用同樣的方法對雙側輸卵管積水的患者的對側輸卵管進行栓塞。栓塞后聯合組根據積水情況緩慢推注聚桂醇1 ml+二氧化碳4 ml混合泡沫進行硬化治療。術后常規(guī)予以口服抗生素預防感染3 d。術后 1 個月復查子宮輸卵管造影驗證栓塞效果，無效者或者彈簧圈脫落者可行再次栓塞。

1.3IVF-ET術：所有患者均在介入術后1～3個月內接受IVF-ET術。采用常規(guī)黃體期長效促性腺激素釋放激素激動劑長方案，依次進行超促排卵、取卵、授精、ET及黃體支持，移植后 2周檢測血β-人絨毛膜促性腺激素( β-HCG)，4周后作超聲檢查，發(fā)現胎囊及胎心搏動診斷為臨床妊娠，妊娠后隨訪至分娩。

1.4介入栓塞療效評價：栓塞有效：微彈簧圈成形良好且近端在輸卵管峽部，無造影劑通過微彈簧圈遠端;栓塞部分無效：造影顯示微彈簧圈在輸卵管峽部或脫離至峽部與壺腹部交界處，但仍有少量造影劑可顯示其遠段輸卵管；栓塞無效：微彈簧圈已移位于壺腹部或脫落至宮腔內。

2 結果

2.1兩組間各項一般資料比較：所有患者中位隨訪時間16個月，平均(5±26)個月。比較兩組患者的一般資料包括年齡、不孕時間、輸卵管積水程度、積水發(fā)生的部位。兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組間各項一般資料比較

2.2手術結果及對IVF-ET結局相關因素比較：輕度：積液最大寬度<1.5 cm，中度：積液最大寬度1.5～2.5 cm，重度：積液最大寬度>2.5 cm。兩組IVF-ET結局相關因素比較：其中兩者受精率、異位妊娠率、早產率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；臨床妊娠率聯合組和對照組分別為58.6%和52.3%，出生率兩組分別為50%和43.2%，流產率兩組分別為9.5%和13%，兩者有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 手術結果及對IVF-ET結局相關因素比較[例(%)]

2.3兩組臨床妊娠率與輸卵管積水的程度以及數量關系：發(fā)現聯合組與對照組中度、重度積水的臨床妊娠率分別為60%、37.5%和45.5%、20%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；雙側積水的臨床妊娠率兩組分別為50%和40%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 輸卵管積水程度和部位對栓塞成功率及臨床妊娠的影響

2.4兩組并發(fā)癥比較：兩組患者術后常見并發(fā)癥為不同程度的下腹疼痛，一般1～2 d后緩解，未出現嚴重腹痛的情況。少數患者出現術后一過性的陰道少量出血(一般<2 ml)及低熱，未見大出血及高熱患者。見表4。

表4 手術及相關并發(fā)癥比較

3 討論

輸卵管性疾病占女性不孕癥的30%左右，其中輸卵管內積水是導致女性不孕癥的主要原因。研究報道已經證實了由輸卵管積水是引起IVF-ET臨床妊娠率嚴重降低的主要原因。輸卵管積水不僅降低妊娠率同事導致流產率、異位妊娠率明顯增加[10]。然而其確切機制尚未闡明，目前最主要的假說是積液對子宮內膜的沖刷干擾胚胎與內膜的接觸從而影響胚胎著床[11]。胚胎著床對環(huán)境十分敏感，積水中的物質釋放如細胞因子、前列腺素、白細胞趨化因子等炎性物質引起子宮內膜炎性反應，同時通過減少對胎盤植入必需的一些因子表達，如HOXA10、整合素和血管內皮生長因子[12--13]。近年有文獻報道，存在于輸卵管積水中的一些細胞因子可作用于子宮螺旋動脈，進而影響子宮內膜血液灌注，最終引起胚胎著床失敗[14]。

基于以上理論早期針對輸卵管積水的處理方式是手術治療如經腹輸卵管切除術，隨后的腹腔鏡下輸卵管切除術、近端結扎術、遠端造瘺術有效提高了胚胎的著床率及臨床妊娠率，降低了流產率和異位妊娠率，并且減少了患者的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。國外研究報道腹腔鏡輸卵管積水切除后妊娠率為34.2%，而未治療患者的妊娠率僅為18.7%，另外兩者出生率分別為28.6%和16.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[15]。近年來隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，Hinckley 等報道經陰道超聲引導下的輸卵管積水抽吸術被應用于IVF-ET術前預處理可以提高達到手術類似的效果，同時伴有高達2.1%的積水復發(fā)率[16]。宋曉明等近期研究提示抽吸術聯合介入性超聲輸卵管無水乙醇硬化療法與單純抽吸術相比臨床妊娠率分別為41.9%和27.5%，早期流產率分別為14.4%和30%，同時前者較后者降低積水復發(fā)概率[17]。一項Meta分析顯示，通過比較近端輸卵管阻塞治療和傳統(tǒng)手術切除的臨床效果,結果認為兩種治療手段對妊娠結局的影響并無明顯差異，但近端輸卵管阻塞治療的術后并發(fā)癥顯著小于手術切除[18]。但無水乙醇因其有強烈的刺激作用及硬化、脫水作用，在使用過程中患者疼痛程度較強烈，并且由于輸卵管管腔細小，容易反流，一旦反流至子宮腔內對子宮內膜損傷嚴重，因此我們選擇刺激性小、安全性較高的聚桂醇代替無水乙醇。

IVF-ET術前采用聚桂醇硬化和近端輸卵管阻塞兩種治療手段干預治療都取得了良好的妊娠結局。因此聯合兩種治療能否進一步提高妊娠結局是本研究的初衷。研究中對于中重輸卵管積水的患者聯合組的臨床妊娠率高于對照組，可能的機制是聚多卡醇硬化輸卵管管壁黏膜凝固性壞死并且纖維化粘連閉合阻止積水向宮腔內灌注。同時輸卵管近端微金屬彈簧圈機械性栓塞引起局部組織壞死釋放堿性磷酸酶，可誘導淋巴細胞的聚集和纖維血管組織的增生[19]。兩者使輸卵管官腔封堵更徹底，降低了積水流入宮腔的可能。另外，我們發(fā)現聯合治療不適用于輸卵管粘連嚴重聚桂醇無法到達輸卵管遠端的患者，官腔壓力過高會引起無水乙醇的反流引起宮腔內黏膜的損傷。

總之，聚桂醇聯合微金屬彈簧圈治療輸卵管積水尤其是中重度積水且不伴有輸卵管粘連閉合嚴重的患者，可以提高封堵的效率，提高伴有輸卵管積水患者IVF-ET的臨床結局，優(yōu)點是微創(chuàng)、廉價、可重復性，同時避免出現傳統(tǒng)無水乙醇強烈的刺激作用及可能出現的嚴重并發(fā)癥，可以作為一種輸卵管切除術的有效替代手段，尤其是對部分手術切除有困難的患者。