鐘文進(jìn)，尤曉琳 (.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，福建 泉州 36000；.泉州市豐澤區(qū)東海街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，福建 泉州 36000)

胃癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)，尤其是進(jìn)展期胃癌患者因吸收不良、攝入減少、胃腸運(yùn)動(dòng)減弱、疼痛不適等因素，機(jī)體營養(yǎng)狀況相對(duì)欠佳[1]。相關(guān)研究[2]顯示，對(duì)于擇期手術(shù)而言，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其營養(yǎng)狀況、住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等均存在不同程度的影響，合理的營養(yǎng)支持能夠提高機(jī)體免疫力，改善營養(yǎng)狀況，降低不良事件發(fā)生率，加速病情康復(fù)，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)是中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用的客觀性營養(yǎng)篩查工具，以循證醫(yī)學(xué)作為證據(jù)，具有篩查時(shí)間短、簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。為此，本研究選取2018年12月～2019年12月在我院行胃癌根治術(shù)患者80例為研究對(duì)象，旨在分析術(shù)前營養(yǎng)狀況與胃癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年12月～2019年12月在我院行胃癌根治術(shù)患者80例為研究對(duì)象，其中男34例，女46例；年齡37～78歲，平均(56.21±3.65)歲；腫瘤大?。骸? cm 17例，<5 cm 63例；TNM分期：T1～T2期14例，T3～T4期66例；合并高血壓12例，糖尿病6例。研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未行新輔助放化療；經(jīng)病理診斷確診為胃癌；擇期行胃癌根治術(shù)；無肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；簽署知情同意書；肝、腎等重要臟器功能無明顯損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾??；心理或精神障礙；Ⅳ期以上；嚴(yán)重心腦血管疾病；重度創(chuàng)傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激；血液系統(tǒng)疾?。荒δ苷系K；傳染性疾病；語言溝通障礙。

1.2方法:營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)[4]包括近3個(gè)月體重變化；近7 d飲食攝入量變化；原發(fā)疾病對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)影響嚴(yán)重程度(如入ICU治療)；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<20.5 kg/m2，任意一項(xiàng)回答“是”，則進(jìn)一步篩查。評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀況受損程度，每項(xiàng)按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分，若患者年齡>70歲，則總分加1分?？偡?3分，表示無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，無需營養(yǎng)支持；反之，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。

1.3觀察指標(biāo)：①分析入組患者術(shù)前營養(yǎng)狀況；②對(duì)比兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、手術(shù)方式、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院費(fèi)用等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；③比較兩組術(shù)后切口感染、腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前營養(yǎng)狀況：按NRS 2002評(píng)分顯示，80例患者術(shù)前中有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)33例(41.25%)，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)47例(58.75%)。

2.2圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)中失血量、手術(shù)方式、手術(shù)用時(shí)與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)中輸血比例高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，術(shù)后住院時(shí)間與首次排氣時(shí)間長于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，住院費(fèi)用高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～表2。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比

表2 兩組術(shù)中輸血率、手術(shù)方式對(duì)比[例(%)]

2.3術(shù)后并發(fā)癥：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。Logistic回歸分析顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是胃癌根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B=1.569，標(biāo)準(zhǔn)誤=0.596，Wald=6.936，P=0.008，OR=4.800，95%置信區(qū)間為1.494～15.425)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

3 討論

胃癌是一種好發(fā)于中老年男性的惡性腫瘤，其發(fā)生與吸煙、飲酒、幽門桿菌感染、遺傳、宿主以及食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物關(guān)系密切，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)黑便、腹痛和不同程度食欲減退等癥狀[5-6]。在惡性腫瘤中胃癌發(fā)病率位居第5位，同時(shí)其發(fā)病率隨著年齡的增加而不斷升高，死亡率位居第3位，嚴(yán)重影響患者身體健康和生命質(zhì)量。胃癌患者術(shù)前長期受到疾病困擾，加上惡性消耗增加、長期營養(yǎng)攝入、吸收不足、代謝異常，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)40%[7]。此外，胃癌患者因胃腸功能受損，會(huì)誘發(fā)消化吸收功能障礙，加上部分老年胃癌患者存在多種慢性疾病且各器官功能衰退，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差，手術(shù)會(huì)對(duì)營養(yǎng)狀況造成影響。惡性腫瘤生長易引起全身炎性反應(yīng)，造成脂肪、蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)和胰島素抵抗，進(jìn)而引起圍術(shù)期營養(yǎng)不良。同時(shí)患者因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后長時(shí)間禁食禁水，促使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，大量消耗蛋白，導(dǎo)致機(jī)體常處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良狀況，不利于病情恢復(fù)[8-9]。

NRS 2002是第一個(gè)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查根據(jù)，由丹麥腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會(huì)研發(fā)，其基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，可信度較高，簡(jiǎn)便易行。本研究結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)中失血量、手術(shù)方式、手術(shù)用時(shí)與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)中輸血比例高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，提示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加術(shù)中輸血率。究其原因在于伴有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)前血紅蛋白較低，相同感染、出血、損傷等應(yīng)激狀態(tài)下，更易出現(xiàn)貧血。本研究中，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后住院時(shí)間與首次排氣時(shí)間長于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(27.27% vs 6.38%)，同時(shí)經(jīng)Logistic回歸分析顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是胃癌根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.017，OR=5.500)，提示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后恢復(fù)更慢，且更易出現(xiàn)并發(fā)癥。葉序卷等分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)行開腹胃癌根治術(shù)加標(biāo)準(zhǔn)D-2式淋巴結(jié)清掃術(shù)患者臨床結(jié)局的影響[10]，結(jié)果顯示，不同年齡、NRS-2002評(píng)分、術(shù)前低白蛋白血癥情況胃癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在明顯差異，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(25.5% vs 12.7%)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，有NRS-2002評(píng)分是胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.02，OR=5.25)，與本研究結(jié)果相似。營養(yǎng)不良會(huì)對(duì)機(jī)體組織器官生理功能造成損害，使機(jī)體免疫功能降低，減弱機(jī)體抵抗疾病能力，還會(huì)增加術(shù)后心肺功能障礙、傷口延遲愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時(shí)間，甚至增加死亡率，影響患者預(yù)后。

術(shù)前針對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者，需加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)，以改善患者營養(yǎng)狀況。如患者入院后，由營養(yǎng)師、腫瘤科責(zé)任護(hù)士與患者按照患者自身營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣等共同制定針對(duì)性的飲食方案，并自備營養(yǎng)宣傳手冊(cè)與營養(yǎng)處方，發(fā)放營養(yǎng)宣傳手冊(cè)，提高患者對(duì)營養(yǎng)知識(shí)認(rèn)知。圍手術(shù)期間，營養(yǎng)師、腫瘤責(zé)任護(hù)士每天對(duì)患者實(shí)施飲食宣傳、指導(dǎo)，并根據(jù)患者實(shí)際營養(yǎng)狀況，給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持?；颊叱鲈呵爸贫ㄡ槍?duì)性的居家飲食方案，并由專人定期經(jīng)微信、電話隨訪方式進(jìn)行指導(dǎo)，并充分掌握患者出院后營養(yǎng)情況，同時(shí)根據(jù)隨訪結(jié)果，及時(shí)對(duì)患者飲食方案作出調(diào)整。本研究因研究時(shí)間與精力有限，結(jié)果仍存在一定的不足之處，如納入樣本量較小、未分析兩組行營養(yǎng)支持與未行營養(yǎng)支持者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況等，后期仍需加大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是胃癌根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且會(huì)增加術(shù)中輸血率，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。術(shù)前篩查、識(shí)別存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，給予有效的營養(yǎng)干預(yù)，可改善圍術(shù)期營養(yǎng)狀況，使術(shù)后免疫功能提高，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為術(shù)后病情康復(fù)提供有利支持。