王貴平，謝明坤 (天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400)

對(duì)于原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病患者來(lái)說(shuō)，其自主神經(jīng)功能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷。據(jù)臨床研究可知，人體除免疫系統(tǒng)外，自主神經(jīng)系統(tǒng)為維持血壓動(dòng)態(tài)平衡的最重要防線。所謂自主神經(jīng)功能是指對(duì)心率、內(nèi)臟活動(dòng)以及多種反射可進(jìn)行調(diào)節(jié)的控制系統(tǒng)，其在受損后容易引發(fā)心律失常、心肌損傷甚至猝死等嚴(yán)重后果，臨床中及早監(jiān)測(cè)出自主神經(jīng)功能的受損情況對(duì)后期評(píng)判患者病情以及制定科學(xué)治療方案有著重要意義[1]。因此，針對(duì)高血壓合并冠心病患者的管理不應(yīng)僅局限于降壓方面，還應(yīng)關(guān)注其自主神經(jīng)功能是否存在異常。通過(guò)臨床實(shí)踐表明[2]，應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)聯(lián)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(ABPM)的方法可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)出心率變異性、心率減速力以及血壓變異性等指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)患者自主神經(jīng)功能提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院心內(nèi)科在2018年10月～2020年8月收治的80例原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病患者設(shè)為研究組，另選取同期收治的80例單純高血壓患者為對(duì)照組。研究組中男45例，女35例；年齡45～75歲，平均年齡(55.28±10.44)歲；病程5～20年，平均病程(11.54±3.21)年。對(duì)照組中男46例，女34例；年齡44～75歲，平均年齡(55.21±11.42)歲；病程6～20年，平均病程(10.59±3.25)年。研究組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且同意，入院前未服用過(guò)降壓藥物者、非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓均在140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或以上，舒張壓均在90 mm Hg或以上；排除繼發(fā)性高血壓、其他高血壓靶器官損害及研究前7d內(nèi)服用過(guò)影響自主神經(jīng)功能藥物的患者。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)兩組患者同時(shí)應(yīng)用Holter聯(lián)合ABPM的監(jiān)測(cè)方法，具體步驟為：①Holter監(jiān)測(cè)方法：在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀(飛利浦DigiTrak XT)的監(jiān)測(cè)下，對(duì)患者24 h心電圖進(jìn)行記錄，并獲取到患者心率變異性與心率減速力的具體參數(shù)；②ABPM監(jiān)測(cè)方法：使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(北京海富達(dá)科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為KT35-ABPM50)對(duì)患者24 h血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，6:00～22:00時(shí)間段每隔20 min監(jiān)測(cè)一次，22:00～次日6:00時(shí)間段每隔30 min監(jiān)測(cè)一次。24 h內(nèi)記錄出64次血壓，24 h有效次數(shù)>應(yīng)獲次數(shù)80%，利用TMv3分析軟件對(duì)夜間血壓下降率和晝夜平均血壓值相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。在患者監(jiān)測(cè)期間醫(yī)護(hù)人員叮囑患者注意休息，由心電診斷專業(yè)醫(yī)師出具報(bào)告，并由高級(jí)醫(yī)師審核簽字。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者同時(shí)應(yīng)用Holter聯(lián)合ABPM對(duì)心率變異性、心率減速力、血壓變異性指標(biāo)以及ROC曲線進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其中心率變異性指標(biāo)包含正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、正常R-R間期相鄰差均值平方根(RMSSD)、相鄰R-R間期差值在50 ms心搏數(shù)與總心搏數(shù)的比值(PNN50)、低頻功率和高頻功率(LF/HF)；血壓變異性指標(biāo)則包含白天與夜間的平均舒張壓、收縮壓(SBPdm/nm、DBPdm/nm)以及非杓型血壓占比。

2 結(jié)果

2.1兩組心率變異性、心率減速力對(duì)比：與對(duì)照組相比，研究組SDNN與DC更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心率變異性、心率減速力對(duì)比

2.2兩組患者血壓變異性指數(shù)對(duì)比：研究組患者SBPdm/nm、DBPdm/nm、非杓型血壓占比高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓變異性指標(biāo)對(duì)比

2.3兩種檢測(cè)方法相關(guān)ROC曲線情況：經(jīng)ROC曲線分析，兩種檢測(cè)方法聯(lián)合使用的ROC曲線面積最大(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩種檢測(cè)方法相關(guān)ROC曲線分析

3 討論

當(dāng)血壓長(zhǎng)期處于高水平狀態(tài)下會(huì)對(duì)心臟造成損傷，心肌變得肥厚進(jìn)而發(fā)展成為高血壓性心臟病，若合并冠心病對(duì)老年人健康造成嚴(yán)重威脅[3-4]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)表明，原發(fā)性高血壓合并冠心病患者都存在不同程度的自主神經(jīng)功能損傷，其主要原因?yàn)樾难芏氯?，供血供養(yǎng)不足所導(dǎo)致的下丘腦交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[5-6]。動(dòng)態(tài)心電圖與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與常規(guī)心電圖、血壓檢查方法有明顯的區(qū)別，其可以在長(zhǎng)時(shí)間對(duì)患者日常生活、活動(dòng)狀態(tài)下的心電信號(hào)、血壓情況進(jìn)行記錄，給心血管疾病的診斷以及治療提供重要的數(shù)據(jù)依據(jù)。兩種檢測(cè)方法聯(lián)用，可以連續(xù)記錄患者一個(gè)較長(zhǎng)生理周期的心電與血壓信號(hào)，具有實(shí)用、高效、無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)，已在現(xiàn)今臨床得到了愈發(fā)廣泛的應(yīng)用。

心率變異性、心率減速力以及血壓變異性等指標(biāo)能明確反映出自主神經(jīng)功能的情況，其中心率變異性是基于神經(jīng)體液的因素來(lái)對(duì)心臟竇房結(jié)功能實(shí)現(xiàn)調(diào)控作用，并評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能是否異常以及交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的活性是否均衡；心率減速力是對(duì)患者24h心率的減速能力作出分析，并計(jì)算出后期的變化走向，能夠定量判斷出迷走神經(jīng)的功能強(qiáng)度。心率減速力的數(shù)值越低表示迷走神經(jīng)的受損程度越重，患者會(huì)出現(xiàn)心律失常甚至心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。而血壓變異性指標(biāo)是通過(guò)測(cè)定血壓白天與夜晚的變化規(guī)律，總結(jié)出夜間血壓下降情況，同時(shí)也對(duì)患者的交感神經(jīng)功能做出定性的評(píng)估[7-8]?；颊邥円寡獕汗?jié)律變化越弱說(shuō)明交感神經(jīng)活性越強(qiáng)，越容易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)兩組患者同時(shí)應(yīng)用Holter聯(lián)合ABPM對(duì)心率變異性、心率減速力以及血壓變異性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，研究組患者正常R-R間標(biāo)準(zhǔn)差與心率減速力更低，白天與夜間的平均舒張壓、非杓型血壓占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在健康的人群中，正常生理性24 h血壓晝夜節(jié)律會(huì)對(duì)保護(hù)血管結(jié)構(gòu)與功能起到重要作用，血壓晝夜節(jié)律下降會(huì)致使血管內(nèi)皮功能出現(xiàn)損傷、炎性反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者還會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者血壓晝夜節(jié)律下降更容易誘發(fā)心腦血管事件。兩種檢測(cè)方法聯(lián)合使用不僅提供了24 h的血壓整體視圖，更提供了一種血壓晝夜節(jié)律模式，幫助醫(yī)療人員預(yù)測(cè)疾病預(yù)后。

正常情況下，人體心臟節(jié)律會(huì)受到機(jī)體情況以及晝夜時(shí)間的改變而發(fā)生變化，該規(guī)則性變化為心率變異性。心率變異性可對(duì)心臟節(jié)律變化進(jìn)行準(zhǔn)確反映，心臟的節(jié)律本身會(huì)受到多種因素的影響，以上因素對(duì)心率影響的最后公共通路為自主神經(jīng)，因此心率變異性能充分評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的變化。該研究結(jié)果也提示血壓變異性、心率變異性均屬于心血管臨床事件的預(yù)測(cè)因子，高血壓患者的心率變異性與心血管臨床事件之間存在著必然聯(lián)系。

本研究應(yīng)用到Holter聯(lián)合ABPM的監(jiān)測(cè)方法，還加入了心率減速力以及血壓變異性的指標(biāo)，評(píng)估出了血壓晝夜節(jié)律參數(shù)與交感神經(jīng)功能指數(shù)，和單純的評(píng)估心率變異性相比結(jié)果會(huì)更加客觀、全面。與此同時(shí)，患者也能夠根據(jù)最后的結(jié)果了解到后期的治療方案，有利于提升治療的依從性，在最大程度上避免心源性猝死等危害的發(fā)生率。

綜上所述，原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病患者自主神經(jīng)功能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)用Holter聯(lián)合ABPM的方法可對(duì)自主神經(jīng)功能做出準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)判斷。