郭紅菊，楊宜帆，柳 達 (石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，新疆 石河子 83000；石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科，新疆 石河子 83000)

近年來人口老齡化日益加劇，衰弱已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點問題。衰弱是指老年生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退的非并發(fā)癥狀態(tài)[1]，是重要的老年綜合征之一。就目前而言，衰弱確切的發(fā)病機制尚不明確，可能涉及免疫炎癥、凝血活化、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、代謝改變等。研究表明[2]，老年人衰弱與慢性炎癥及凝血活化相關(guān)[3-4],與之相關(guān)的血清標志物還在探索之中。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作為反映全身炎癥反應(yīng)與免疫狀態(tài)的一項新型、簡單便捷的指標，包含了兩種白細胞亞型，反映了中性粒細胞和淋巴細胞水平之間的平衡，在終末期腎病、腦卒中、腫瘤等疾病中的臨床價值已被肯定[5]。D-二聚體是纖維蛋白形成和降解的產(chǎn)物，是凝血活化的標志。目前在衰弱人群中關(guān)于NLR、D-二聚體的研究還較少，本研究旨在探討衰弱與NLR、D-二聚體的關(guān)系，為老年人衰弱的診斷與干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象:采用便利抽樣法選取2019年11月～2020年7月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科住院治療、年齡≥65歲的患者335例，年齡65～91歲，平均年齡(76.8±6.3)歲，其中男164例，女171例，本研究獲得石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥65歲；②能在調(diào)查者或照護者的幫助下完成評估測試；③簽署知情同意書,知情且自愿參與本研究。排除標準：①具有嚴重精神障礙者；②處于疾病急性期、終末期者；③不能配合完成衰弱評估者(如長期臥床、嚴重認知功能障礙、語言交流障礙、聽力障礙、視力障礙)；④資料不全者。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具:①一般情況調(diào)查表：收集患者的一般資料，包括年齡、性別，測量入組患者的身高、體重、步速、握力，并計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg/m2)。②Fried量表：由2001年Fried等[6]提出的應(yīng)用Fried衰弱表型，對入組患者進行衰弱評估，若滿足5項衰弱表型(體重下降、低體力活動、步速下降、握力下降、疲乏)中的任意3項及以上即為衰弱，符合1或2項者為衰弱前期，都不符合者為正常，見表1。③實驗室檢查：入院患者次日晨起抽空腹血約3 ml，采用貝克曼全自動血細胞分析儀檢測外周靜脈血中的中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，采用希斯美康血凝儀檢測外周靜脈血的凝血原活動度、D-二聚體。

表1 Fried衰弱評估方法

1.2.2質(zhì)量控制:采用面對面詢問和現(xiàn)場測量相結(jié)合的方式進行評估。調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核，調(diào)查結(jié)束后仔細核查問卷結(jié)果，及時補充不完整的信息和改正填寫錯誤，必要時查閱住院病歷核實相關(guān)病史資料。本次調(diào)查共發(fā)放354份問卷，其中19份問卷部分數(shù)據(jù)缺失而被剔除，最終收回335份有效問卷，有效回收率為94.6%。

2 結(jié)果

2.1住院老年患者一般資料：335例住院老年人中男164例，女171例；年齡65～91歲，平均年齡(77.1±6.35)歲；依據(jù)Fried量表分為正常組63例，衰弱前期組162例，衰弱組110例。

2.2三組住院老年患者衰弱的單因素分析：對三組患者進行單因素分析，結(jié)果顯示：年齡、NLR、凝血酶原活動度、D-二聚體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； BMI、住院天數(shù)、收縮壓、舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組老年住院患者臨床資料比較

2.3住院老年患者衰弱影響因素的相關(guān)性分析：相關(guān)性分析顯示，衰弱與年齡、NLR、D-二聚體呈正相關(guān)(P<0.01)，與凝血酶原活動度呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 住院患者衰弱與連續(xù)性變量的相關(guān)性分析

2.4住院老年患者衰弱的多因素分析：把單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析中，包括年齡、NLR、凝血酶原活動度、D-二聚體，因變量為衰弱，自變量為上述單因素有意義的變量，連續(xù)變量原值代入，結(jié)果顯示患者年齡、NLR、D-二聚體是住院老年患者衰弱的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 住院老年患者衰弱影響因素的Logistics回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，65歲及以上住院患者衰弱患病率為34.4%，與既往研究相符[7]，同時可見46.9%的住院患者已處于衰弱前期，且衰弱比例(34.4%)高于無衰弱比例(18.7%)，提示在老年住院患者中衰弱發(fā)生率高，應(yīng)引起醫(yī)護人員的關(guān)注。目前推薦70歲以上老年人均應(yīng)進行衰弱篩查，尤其是伴有慢性疾病及需要手術(shù)的患者[8]。多項研究[9-10]認為增齡是衰弱的影響因素，與本研究結(jié)果一致，其原因可能是隨著年齡的增長，老年人身體功能減退、免疫力下降、患慢性病增加等。在人體衰老過程中，生理儲備逐漸減少并累積在多個生理系統(tǒng)中，從而導(dǎo)致衰弱。有關(guān)衰弱的血清標志物，國外進行了很多研究，國內(nèi)對此方面進行的研究比較少。本研究發(fā)現(xiàn)NLR、D-二聚體與衰弱具有相關(guān)性，高NLR、高D-二聚體提示衰弱風(fēng)險增加。長時間慢性低水平炎癥可使器官處于過度反應(yīng)狀態(tài)，通過氧化應(yīng)激、細胞周期阻滯、細胞凋亡等途徑誘導(dǎo)局部組織和多器官損傷導(dǎo)致衰弱[3]。HOU P等對住院患者進行橫斷面研究證實，NLR的增加與衰弱有關(guān)[11]。FERNNDEZ等進行的橫斷面、多中心研究證實，NLR與衰弱評分呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致[12]。目前國內(nèi)關(guān)于NLR與衰弱的相關(guān)性研究極少，NLR作為一種易于檢測、高重復(fù)性和低成本的炎性反應(yīng)標記物，反映了炎疾病的狀態(tài),需要更多NLR與衰弱的研究證實兩者的相關(guān)性，幫助臨床醫(yī)生更好的做出臨床決策。D-二聚體由纖維蛋白原經(jīng)凝血酶、活化的因子作用下聚合、交聯(lián)，再經(jīng) 纖溶酶降解后形成的包含兩個共價結(jié)合的D結(jié)構(gòu)的一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物。FORMAN DE等研究顯示，在衰弱和心血管疾病患者中發(fā)現(xiàn)D-二聚體偏高[13]，Reiner A P等一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體可作為絕經(jīng)期婦女衰弱發(fā)生的預(yù)測因子[14]。本研究結(jié)果顯示D-二聚體是衰弱的危險因素，考慮凝血活化參與衰弱的發(fā)生發(fā)展，提示積極預(yù)防血栓可能會減少衰弱的發(fā)生，臨床醫(yī)生需要更加關(guān)注這項指標，為以后衰弱的干預(yù)性措施提供參考。

本研究為橫斷面研究且病例數(shù)較少，有一定的局限性，關(guān)于炎癥反應(yīng)和凝血活化在衰弱的發(fā)病機制的確切作用及其對于衰弱預(yù)測價值需要更多、更深入的研究。