高 娟，劉順達(dá)，馬曉萍，趙福平，劉志梅 (寧夏人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，寧夏 銀川 750000)

腦卒中(Stroke)作為一種難治性的、急性的神經(jīng)系統(tǒng)疾患是以局灶性神經(jīng)功能缺失為主要臨床特征，對(duì)人類的生命健康和生存質(zhì)量具有嚴(yán)重的危害性。該病發(fā)病速度快、臨床表現(xiàn)類型多樣、病情變化急，腦卒中具有顯著的3個(gè)特征，分別是發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，根據(jù)相關(guān)臨床文獻(xiàn)可知，腦卒中在我國的發(fā)病率為2.16%，這一數(shù)值是心肌梗死的8～10倍，死亡率是心肌梗死的3～5倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)國家[1]，已經(jīng)超過癌癥等成為威脅我國國民生命的第一大殺手。雖然患病人數(shù)中的3/4經(jīng)過及時(shí)救治使生命得到保存，但是遺留下的殘疾卻嚴(yán)重影響患者的日常生活，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙雖是常見的后遺癥之一，但是由于認(rèn)知功能障礙發(fā)病較為隱匿，易被大多數(shù)醫(yī)師及家屬忽視，影響了患者康復(fù)進(jìn)程，所以早期診斷、早期治療是提高腦卒中認(rèn)知功能障礙患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究通過對(duì)60例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者與30例健康體檢者進(jìn)行觀察治療，同時(shí)結(jié)合神經(jīng)心理量表測評(píng)，探討事件相關(guān)電位P300對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年6月我院收治的60例腦卒中后認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為觀察A組和觀察B組各30例，其中男36例，女24例，年齡43～73歲，平均年齡(48±3.6)歲。同期選取30例健康體檢者設(shè)為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡43～70歲，平均(60.1±5.7)歲；文化程度：文盲7例，小學(xué)14例，中學(xué)及以上9例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有觀察組患者診斷均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》；②存在注意、記憶、思維、語言等障礙，簡易智能檢查量表( MMSE)評(píng)分:按教育程度分界值，文盲<17分、小學(xué)<20分、中學(xué)或以上<24分；③事件相關(guān)電位(event-related potential，ERP)P300潛伏期>平均值±2.5s為確診存在認(rèn)知障礙，但未達(dá)到癡呆程度。

1.3治療方法：觀察組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，觀察A組在上述治療基礎(chǔ)上口服安理申(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司商品，規(guī)格：5 mg×7片，國藥準(zhǔn)字H20050978)5 mg/次，1次/d。兩組觀察組患者均連續(xù)治療8周。

1.4檢測方法：ERP：采用國際10～20系統(tǒng)雙耳孔間依10%與20%定出5個(gè)點(diǎn)；鼻根與枕骨粗隆間經(jīng)Cz依20%定出2個(gè)新點(diǎn)；雙側(cè)T3與T4、前后距鼻根與枕骨粗隆10%處共4點(diǎn)連線成一周，按20%定出8個(gè)新點(diǎn)；空間等距距離地定出4個(gè)點(diǎn)，有效電極共19個(gè)點(diǎn)，再加兩個(gè)耳垂參考電極共21個(gè)點(diǎn)。10～20系統(tǒng)的原則是頭皮電極點(diǎn)之間的相對(duì)距離以10%與20%來確定，并采用兩條件標(biāo)志線，一條稱為矢狀線，是從鼻根到枕外隆凸的連線，從前向后標(biāo)出5個(gè)點(diǎn)：Fpz、Fz、Cz、Pz、Oz，F(xiàn)pz之前與Oz之后線段長度占全長10%，其余各點(diǎn)間距離均占全長的20%；另一條稱為冠狀線，是兩外耳道之間的連線，從左到右也標(biāo)出5個(gè)點(diǎn)：T3、C3、Cz、C4、T4，T3和T4外側(cè)各占10%，其余各點(diǎn)間距離均占全長20%。Cz點(diǎn)是兩條線的交匯點(diǎn)，常作為確定電極帽是否戴正的基準(zhǔn)點(diǎn)。具體見圖1。

圖1 事件相關(guān)電位檢測安放電極的鏈接點(diǎn)

所有受試者在安靜、屏蔽的環(huán)境進(jìn)行，在向受試者詳細(xì)解釋完檢測的目的、過程、要求后按照上述鏈接點(diǎn)安放電極，其中Cz作為記錄電極，前額作為參考部位。本研究采用Oddball的經(jīng)典ERP實(shí)驗(yàn)范式，對(duì)同一感覺通道施加兩種刺激，一種刺激出現(xiàn)概率很大，如85%，另一種刺激出現(xiàn)的概率很小，如15%。兩種刺激以隨機(jī)順序出現(xiàn)，對(duì)于被試來說，小概率刺激的出現(xiàn)具有偶然性。但實(shí)驗(yàn)任務(wù)卻要求被試關(guān)注小概率刺激，只要小概率刺激一出現(xiàn)就盡快做出反應(yīng)。可見這里的靶刺激是小概率刺激。本研究采取雙盲法就受試者進(jìn)行治療前后的各指標(biāo)檢測。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)，組間的計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組觀察組患者臨床診斷和療效比較：兩組觀察組患者聽覺P300潛伏期及波幅與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的潛伏期長于對(duì)照組，波幅低于對(duì)照組。治療后觀察A組和觀察B組的MMSE評(píng)分均比治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察A組的MMSE評(píng)分、聽覺P300潛伏期及波幅均優(yōu)于觀察B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對(duì)照組與觀察A組、B組治療前后MMSE評(píng)分、聽覺P300潛伏期及波幅比較

3 討論

目前多將出血性和缺血性中風(fēng)合稱為腦卒中，缺血性的中風(fēng)多由于腦血管狹窄或者腦血管閉塞及腔隙性腦梗等引起腦缺血，而出血性中風(fēng)可由于情緒波動(dòng)、血壓增高等引起腦血管的破裂而導(dǎo)致腦血管出血引起中風(fēng)。在認(rèn)知功能方面，現(xiàn)有的研究大多認(rèn)為任何間接或者直接的因素導(dǎo)致了大腦皮層的功能及結(jié)構(gòu)的損傷，從而可引起相應(yīng)的認(rèn)知障礙，腦卒中所引起的認(rèn)知障礙屬于血管性的認(rèn)知障礙(Vascular Cognitive Impairment,VCI),是由于腦血管因素所導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)性的損害，從而引起腦功能的損害及障礙。血管性認(rèn)知障礙屬于獲得性智能障礙綜合征之一，包括了記憶力、判斷力、認(rèn)知能力、思維力、計(jì)算力、社會(huì)生活能力、視覺空間能力等的減退，也包括了人格及感情方面的改變，屬于慢性的進(jìn)行性疾患。血管性認(rèn)知障礙是包括了輕度認(rèn)知障礙乃至到血管性癡呆的一大類綜合性的疾病，由于血管性癡呆(Vascular Dementia)在范圍上的局限性才使得這一概念的提出。血管性認(rèn)知障礙強(qiáng)調(diào)了應(yīng)當(dāng)在病因的分類上，將由于血管性因素所致認(rèn)知障礙進(jìn)行統(tǒng)一的歸類。比較常見的血管性因素有三高(高血糖、高血脂、高血壓)等心腦血管病的高危因素，還有較明顯的因素如腦卒中，及相對(duì)較隱蔽的因素如慢性腔隙性腦梗、腦白質(zhì)疏松等。

早期發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙并盡早進(jìn)行相關(guān)檢查診治，對(duì)于延緩病情的發(fā)展、改善病情都具有極其重要的臨床意義，對(duì)患者也能明顯提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)如今諸多腦卒中患者認(rèn)知障礙并未及時(shí)診治，發(fā)展成血管性癡呆，對(duì)家庭帶來精神及經(jīng)濟(jì)上的損失，也加大了社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。越來越多的研究關(guān)注到這一現(xiàn)象，改善腦卒中患者的預(yù)后，除了對(duì)肢體的治療康復(fù)，還應(yīng)關(guān)注其認(rèn)知改變，早期發(fā)現(xiàn)及治療血管性認(rèn)知障礙以減少血管性癡呆的發(fā)生。

關(guān)于認(rèn)知障礙的評(píng)定，量表以MMSE居多，主要評(píng)定長期及短期記憶、注意力、判斷力、集中及理解、推斷能力。該量表的評(píng)分及判斷方法易操作，且簡便、敏感性好，但帶有部分主觀色彩，故相對(duì)還是有所局限。而近些年來，時(shí)間相關(guān)電位(ERP)能較為客觀地反映認(rèn)知障礙的生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)，在相關(guān)領(lǐng)域中收到越來越多的關(guān)注。

事件相關(guān)電位又被稱作認(rèn)知電位，最近幾年電生理技術(shù)多用于檢測大腦的認(rèn)知功能，人的大腦在接受了特定的刺激后會(huì)產(chǎn)生點(diǎn)位的變化，而這些變化可以在人的頭皮上記錄到相關(guān)的誘發(fā)電位。而ERP可以在瞬間(毫秒級(jí))捕捉到大腦所發(fā)生的變化的相關(guān)信息，從而獲得大腦與其功能及人的行為之間的關(guān)系。較為經(jīng)典的時(shí)間相關(guān)電位包括P1、P2、N1的外源性成分及N2、P3的內(nèi)源性成分，外源性成分主要是大腦對(duì)所有刺激信息所產(chǎn)生的早期處理的過程，而內(nèi)源性成分則與復(fù)雜的認(rèn)知過程緊密相關(guān)[3]。P3(P300)是目前研究最多、應(yīng)用也最為廣泛的電位之一，其屬于晚成分波，因其客觀及敏感性都優(yōu)于量表，當(dāng)前國內(nèi)外已將其視為腦卒中患者認(rèn)知損害的早期研究的指標(biāo)。

觀察A組在B組治療基礎(chǔ)上加用安理申，安理申是鹽酸多奈哌齊，該藥屬于六氫吡啶衍生的可逆性膽堿酯酶抑制劑，對(duì)腦內(nèi)乙酰膽堿降解具有高選擇性的抑制，使腦組內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞軸突和樹突之間的乙酰膽堿濃度升高，可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的水解，增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)的功能發(fā)揮提高認(rèn)知功能的作用。本研究結(jié)果顯示，療程結(jié)束后觀察A組患者的MMSE評(píng)分與觀察B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察A組優(yōu)于觀察B組，主要表現(xiàn)為患者記憶力、計(jì)算力、語言表達(dá)力的提高。這一結(jié)果的出現(xiàn)與安理申在腦組織中額葉、皮質(zhì)前部的親和力有關(guān)，額葉、皮質(zhì)前部與機(jī)體的學(xué)習(xí)能力、工作能力、注意力息息相關(guān)。本研究還顯示治療前對(duì)照組的潛伏期短于兩組觀察組，波幅高于兩組觀察組，治療后觀察A組的聽覺P300潛伏期及波幅與觀察B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，P300為中樞神經(jīng)在感受信息刺激的過程中所產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，不僅可以反映大腦皮層的誘發(fā)電位，還與多層次的復(fù)雜的心理認(rèn)知活動(dòng)有關(guān)，反映心理加工的過程，也反映了記憶、理解、感知覺、注意、智能及思維等神經(jīng)心理過程的電位變化。在血管性認(rèn)知障礙患者中，P300可通過在作出認(rèn)知行為時(shí)，保存下對(duì)患者具重大意義的頭皮上正性電位的記錄，反映了患者選擇性記憶、執(zhí)行功能及注意等認(rèn)知過程變化。P300的潛伏期反映了大腦對(duì)外界信息認(rèn)知的加工過程[4]，其潛伏期越長波幅就越低，所能反映的大腦對(duì)外界信息感受力也就越低。研究表明，在血管性癡呆患者中，P300的潛伏期相對(duì)于正常人明顯延長，波幅也較正常人有所減低[5]。P300為近年常用于研究腦的認(rèn)知功能的神經(jīng)電生理方法，它的內(nèi)源性成分只可與特定認(rèn)知過程有相關(guān)，故能較客觀反映認(rèn)知功能。

綜上所述，P300能較準(zhǔn)確地反映腦卒中后認(rèn)知功能的變化，對(duì)早期認(rèn)知障礙評(píng)定的客觀性是評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的良好指標(biāo)，為臨床診斷與治療提供科學(xué)依據(jù)。