黃 波，孔金水 (惠州市第三人民醫(yī)院急診科，廣東 惠州 516001)

非心源性危重癥是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的危重病例，對(duì)此類患者常需要給予機(jī)械通氣治療，通過及時(shí)地進(jìn)行機(jī)械通氣主要是讓患者恢復(fù)正常呼吸功能，這樣便于患者的病癥緩解及提升生活質(zhì)量。而在機(jī)械通氣一段時(shí)間需為患者撤機(jī)，以讓患者恢復(fù)自主呼吸，縮短患者治療時(shí)間[1]。而為機(jī)械通氣患者撤機(jī)卻有很高的失敗幾率，主要是心肺功能、感染程度等可影響脫機(jī)，因此選擇一項(xiàng)有效的機(jī)械通氣脫機(jī)指標(biāo)至關(guān)重要[2]。N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是臨床中用作判定心功能及診斷心力衰竭的重要指標(biāo)，研究顯示對(duì)血清NT-proBNP的指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)，能為機(jī)械通氣的撤機(jī)提供預(yù)測(cè)，且還可對(duì)撤機(jī)失敗原因的分析提供參考及借鑒，這樣有助于提高機(jī)械通氣患者的撤機(jī)成功率[3]。本次研究中，探討了對(duì)非心源性危重癥行機(jī)械通氣治療的患者，通過觀察自主呼吸試驗(yàn)前后的NT-proBNP差值用于患者撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期對(duì)相關(guān)工作人員提供有價(jià)值的參考借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年5月收治的98例行機(jī)械通氣治療的非心源性危重癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均入住ICU病房，機(jī)械通氣時(shí)間在24 h以上[4]；②年齡均>18周歲；③患者本人或者其家屬均對(duì)研究目的知情，研究也經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急性心力衰竭、急性心肌梗死等心源性危重癥的患者；②腎功能衰竭的患者；③由于各種各樣的原因而中途放棄治療的患者。按照患者的撤機(jī)結(jié)局分成試驗(yàn)組(撤機(jī)成功，n=49)與對(duì)照組(撤機(jī)失敗，n=49)，兩組一般資料見表1，對(duì)比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對(duì)所有收治ICU病房的患者均及時(shí)進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)分析，主要是在每一天的晨起時(shí)刻就進(jìn)行分析，通過血?dú)夥治鰜碓u(píng)價(jià)患者是否能夠達(dá)到自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①基礎(chǔ)疾病得到明顯的改善，不需要用機(jī)械通氣來維持呼吸；②氧合指數(shù)PaO2/FiO2>150 mm Hg，呼氣末正壓PEEP≤5 cm H2O，吸氧濃度<0.4，pH值>7.25；③穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，患者不需要或者僅需要借助少量血管活性藥物進(jìn)行維持；④具備自主呼吸的功能。滿足以上自主呼吸試驗(yàn)指征就可進(jìn)行呼吸試驗(yàn)，具體的試驗(yàn)操作如下：利用壓力支持通氣模式進(jìn)行試驗(yàn)，通氣壓力控制在6～8 cm H2O，通氣時(shí)間120 min，自主呼吸試驗(yàn)前后對(duì)患者外周血NT-proBNP指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于自主呼吸試驗(yàn)成功的患者可以及時(shí)的將管道拔除，而如果自主呼吸試驗(yàn)失敗的患者則繼續(xù)給予機(jī)械通氣支持，在第二天再給予患者實(shí)施自主呼吸試驗(yàn)。機(jī)械通氣撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)后48 h不需要再次實(shí)施機(jī)械通氣支持，自主呼吸良好并且生命體征穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1NT-proBNP指標(biāo)水平變化:自主呼吸試驗(yàn)的結(jié)果顯示，兩組在進(jìn)行呼吸試驗(yàn)前的外周血NT-proBNP水平上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在呼吸試驗(yàn)后兩組NT-proBNP較試驗(yàn)前提高，但是相比之下的指標(biāo)上則是試驗(yàn)組要明顯比對(duì)照組低，對(duì)比差異顯著且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組試驗(yàn)前后的外周血NT-proBNP指標(biāo)變化對(duì)比

2.2自主呼吸試驗(yàn)前后外周血NT-proBNP差值對(duì)撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值：ROC曲線下的結(jié)果顯示，自主呼吸試驗(yàn)前后NT-proBNP差值對(duì)撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)靈敏度為90.9%，特異度為87.8%，NT-proBNP的數(shù)值為581.5 pg/ml，詳見圖1。

圖1 自主呼吸試驗(yàn)前后NT-proBNP差值預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的ROC曲線

3 討論

ICU病房是醫(yī)院的重要科室，該病房收治的患者大多需要予以機(jī)械通氣治療，對(duì)機(jī)械通氣治療的病患，撤機(jī)成功與否直接關(guān)系患者的治療效果及患者存活率，所以需要設(shè)置一個(gè)合理的用于撤機(jī)評(píng)估的指標(biāo)[5]。對(duì)機(jī)械通氣治療的患者，自主呼吸試驗(yàn)是常用于判定患者拔管的手段，而一些患者即便是通過嚴(yán)格呼吸試驗(yàn)，但是若試驗(yàn)失敗卻仍舊要重新插管進(jìn)行機(jī)械通氣，這樣使得撤機(jī)時(shí)間延緩，所以在呼吸試驗(yàn)的基礎(chǔ)上還應(yīng)增加一個(gè)更為明顯且具備指示性作用的參數(shù)指標(biāo)，以更好的協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行撤機(jī)的評(píng)估[6]。

相關(guān)研究表明，實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者，在為患者撤機(jī)后所引起的心功能不全屬于重新插管通氣的關(guān)鍵性指標(biāo)[7]。心功能不全者的生理、病理進(jìn)程中，一個(gè)關(guān)鍵性的變化是血清NT-proBNP水平提高，主要是對(duì)于實(shí)施機(jī)械通氣的患者，在為患者脫機(jī)的時(shí)候，因?yàn)樾姆蔚慕换プ饔?，?dǎo)致患者的胸腔內(nèi)壓發(fā)生改變，肺水量增加，若患者心功能存在損傷無法進(jìn)行代償，這樣就容易導(dǎo)致脫機(jī)感染，此外ICU患者普遍需要經(jīng)歷感染、手術(shù)等的創(chuàng)傷應(yīng)激，這些應(yīng)激均可引起心功能降低，無論是存在心血管病史還是不存在心血管病史的患者均會(huì)出現(xiàn)NT-proBNP水平增高的情況[8]。因?yàn)樾姆喂δ荛g存在天然的聯(lián)系，對(duì)非心源性危重癥行機(jī)械通氣治療的患者，NT-proBNP水平的差異使得撤機(jī)結(jié)局存在差異。在本次研究中根據(jù)患者的撤機(jī)結(jié)局，將撤機(jī)成功者納入試驗(yàn)組，撤機(jī)失敗者納入對(duì)照組，在對(duì)患者的自主呼吸試驗(yàn)結(jié)果上，發(fā)現(xiàn)在自主呼吸后兩組外周血NT-proBNP水平均較自主呼吸前提高，而在NT-proBNP試驗(yàn)前后的差值上則是試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果提示撤機(jī)失敗的患者，NT-proBNP水平明顯增高，分析原因主要是因?yàn)樵跒榛颊叱窓C(jī)的時(shí)候，胸腔內(nèi)壓會(huì)在短時(shí)間從正壓轉(zhuǎn)變成負(fù)壓，這種壓力的改變促進(jìn)靜脈血液的回流，且回流的體積也明顯加大，如此增加肺水腫的發(fā)生率，讓患者撤機(jī)失敗率增加。此外在ROC曲線分析結(jié)果上，顯示自主呼吸試驗(yàn)前后NT-proBNP差異對(duì)于撤機(jī)結(jié)局預(yù)測(cè)的敏感性及特異性均較高，這也提示NT-proBNP用于預(yù)測(cè)機(jī)械通氣撤機(jī)有很高的價(jià)值。

綜上所述，對(duì)非心源性危重癥實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者，通過觀察自主呼吸試驗(yàn)前后的外周血NT-proBNP指標(biāo)水平，可對(duì)撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)提供有力參考，值得推廣。