徐影，王曉杰

（1.撫順市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 撫順 113004；2.撫順市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 撫順 113000）

腦梗塞是最常見的中風(fēng)型臨床疾病，及時(shí)有效治療腦梗急性發(fā)作期間的梗塞與預(yù)后密切相關(guān)。急性腦梗死的治療重點(diǎn)為恢復(fù)缺血腦組織的血供，促進(jìn)腦血管神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前，以時(shí)間窗為指導(dǎo)的早期溶栓是臨床公認(rèn)的有效治療方法[1]。有研究報(bào)道[2]，治療急性腦梗死一般采用尿激酶（UK）靜脈溶栓，但是在急性腦梗死時(shí)間窗內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)和UK靜脈溶栓可達(dá)到相似的治療效果，并且rt-PA 可進(jìn)一步降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)比UK 更為安全。為此，本研究主要探討rt-PA 靜脈溶栓的時(shí)機(jī)和劑量，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2021 年1 月在該院接受靜脈溶栓治療的140 例急性腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；③該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；②不配合該次研究或者中途退出的患者；③存在精神障礙患者；④孕婦或者妊娠期患者；⑤肝腎功能障礙者。按照劑量的不同分為小劑量組（70 例）和標(biāo)準(zhǔn)劑量組（70 例）。小劑量組男性38 例，女性32 例；體重46～65 kg，平均體重（55.21±0.35）kg；年齡52—82 歲，平均年齡（66.22±1.31）歲；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病43 例、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病27 例；格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma Scale，GCS）評(píng) 分13～16 分，平 均GCS 評(píng) 分（14.36±0.24）分；既往高血壓病20 例，冠心病18 例，糖尿病7 例，心房纖顫史8 例，吸煙史23 例，飲酒史20 例。標(biāo)準(zhǔn)劑量組男性36 例，女性34 例；體重45 ～66 kg，平均體重（55.23±0.31）kg；年齡51—83 歲，平均年齡（66.21±1.29）歲；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病44 例、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病26 例；GCS 評(píng)分13 ～17 分，平均GCS 評(píng)分（14.35±0.26）分；既往高血壓病21 例，冠心病17 例，糖尿病6 例，心房纖顫史9 例，吸煙史24 例，飲酒史21 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

兩組患者均使用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，注冊(cè)證號(hào)S20160054，規(guī)格：20 mg/支）靜脈溶栓治療。小劑量組按照患者體重0.6 mg/kg 提供藥物，使用劑量≤60 mg。標(biāo)準(zhǔn)劑量組按照患者體重0.9 mg/kg 提供藥物，使用劑量≤90 mg。將兩組患者總劑量的15%在1 min 內(nèi)完成靜脈注射，剩余的rt-PA 藥劑混合250 ml 的生理鹽水以90 ml/h 的速度進(jìn)行靜脈滴注，滴注時(shí)間為1 h。連續(xù)用藥1 周，1個(gè)療程為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床治療效果、NIHSS 評(píng)分、MRS 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。①臨床治療效果：顯效為NIHSS 評(píng)分減少大于40%；有效為NIHSS 評(píng)分減少16%～40%；無(wú)效為分?jǐn)?shù)值增高或者NIHSS 評(píng)分減少小于16%；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[3]。②采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)缺損程度，分?jǐn)?shù)越高表明患者病情越嚴(yán)重[4]。③采用改良的Rankin（MRS）評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后情況，MRS 0～2分為預(yù)后較好，3～6 分為預(yù)后不好[5]。④并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、鼻出血、上消化道出血和腦水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

標(biāo)準(zhǔn)劑量組總有效率高于小劑量組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組NIHSS 評(píng)分比較

兩組治療后30、60、90 d NIHSS 評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組NIHSS 評(píng)分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 治療前 治療30 d 治療60 d 治療90 d標(biāo)準(zhǔn)劑量組 70 23.16±4.92 11.34±4.75 10.13±2.64 8.03±0.74小劑量組 70 22.44±5.75 10.31±4.39 9.62±2.13 7.82±0.83 t值 0.796 1.332 1.258 1.580 P值 0.427 0.185 0.211 0.116

2.3 兩組MRS 評(píng)分比較

兩組治療后24 h、3 個(gè)月MRS 0～2 分、MRS 3～6分占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組MRS 評(píng)分比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

標(biāo)準(zhǔn)劑量并發(fā)癥總發(fā)生率高于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 rt-PA 靜脈溶栓治療在急性腦梗死的中應(yīng)用效果

急性腦梗死是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見病，多見于中老年人，根據(jù)缺血、缺氧、壞死部位的不同可表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。按發(fā)病機(jī)制可分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死，其中腦血栓的形成是最常見的一種。目前靜脈溶栓因療效顯著、操作簡(jiǎn)便逐漸得到臨床認(rèn)可。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，溶栓藥物也在不斷更替，rt-PA 是目前臨床最常用的一種靜脈溶栓藥物，也是目前唯一獲得循證醫(yī)學(xué)支持并被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的用于急性缺血性卒中溶栓治療的藥物[6，7]。本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)劑量組總有效率高于小劑量組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；標(biāo)準(zhǔn)劑量組并發(fā)癥總發(fā)生率高于小劑量組（P＜0.05），說(shuō)明采用小劑量rt-PA 藥劑進(jìn)行靜脈溶栓，可以使患者獲得較好的治療效果，安全性較高。

3.2 rt-PA 靜脈溶栓治療對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)缺損程度和預(yù)后的影響

辛佳等[8]研究中表明，金納多注射液聯(lián)合rt-PA 靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果顯著，可減輕神經(jīng)功能缺損程度，抑制血清炎癥因子水平。劉文娟等[9]研究指出，糖尿病史、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、收縮壓、空腹血糖及發(fā)病至溶栓時(shí)間是影響AIS 早期rt-PA 靜脈溶栓療效的危險(xiǎn)因素，臨床治療應(yīng)對(duì)這些高危因素予以準(zhǔn)確識(shí)別及有效干預(yù)，從而提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后30、60、90 d NIHSS 評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后24 h、3 個(gè)月MRS 0～2 分、MRS 3～6 分占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)劑量與小劑量均可有效改善急性腦梗死患者神經(jīng)缺損程度，且可改善患者預(yù)后，考慮原因?yàn)閞t-PA 靜脈溶栓劑是一種選擇性纖溶酶原激活劑，其藥物成分能與患者體內(nèi)血栓表面的纖維蛋白相結(jié)合，從而使患者體內(nèi)血栓所結(jié)合的纖溶酶被轉(zhuǎn)化，進(jìn)而達(dá)到溶解血栓的目的[10]；同時(shí)，其使患者缺血半暗帶中的缺血腦細(xì)胞得到救治，從而減小患者神經(jīng)元系統(tǒng)的損傷，進(jìn)而縮小腦梗死的發(fā)病面積[11]。

3.3 總結(jié)與不足

綜上所述，小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA 靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的療效相近，均可有效改善急性腦梗死患者神經(jīng)缺損程度及預(yù)后，但小劑量rt-PA 藥劑并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高，值得應(yīng)用。但本研究中沒有對(duì)不同劑量的rt-PA 靜脈溶栓患者進(jìn)行隨訪，遠(yuǎn)期療效并不是很明確，在未來(lái)會(huì)加深遠(yuǎn)期療效的研究，以期為臨床用藥提供參考。