劉曉麗，王茂娟，黃霞紅

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人因大量靜脈補(bǔ)液、肺炎、呼吸衰竭、導(dǎo)管血管外移動(dòng)、膈下病變、心臟手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷等原因，常常容易發(fā)生胸腔積液[1]。有研究表明，ICU病人胸腔積液的發(fā)生率約60%以上[2]。胸腔閉式引流是胸腔積液對(duì)癥治療的重要手段之一。中心靜脈導(dǎo)管具有管徑小、對(duì)胸膜刺激小、組織相容性好、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[3]，被廣泛應(yīng)用于胸腔閉式引流，其安全性和有效性也得到了國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者的研究證實(shí)[3-6]。但中心靜脈導(dǎo)管缺乏配套的引流收集裝置，臨床常用一次性防逆流引流袋代替，存在引流速度、引流量不易控制的缺點(diǎn)。本研究采用三通接頭連接小時(shí)集尿袋用于引流液的收集和觀察，并與傳統(tǒng)應(yīng)用一次性防逆流引流袋的方法進(jìn)行了置管后24 h引流量控制、管道堵塞、快速引流相關(guān)并發(fā)癥、護(hù)士滿(mǎn)意度等方面的比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2019年10月入住我科合并胸腔積液并出現(xiàn)壓迫癥狀，緊急行中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流的病人100例為研究對(duì)象。其中男60例，女40例；年齡35～67(51.21±9.63)歲；右側(cè)胸腔積液32例，左側(cè)胸腔積液40例，雙側(cè)胸腔積液28例；肝衰竭18例，外傷42例，右心衰竭18例，肺部感染22例。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組與對(duì)照組各50例。兩組病人性別、年齡、胸腔積液性質(zhì)、胸腔積液部位、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，并獲得監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人的知情同意。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2.2 材料 采用三通接頭1個(gè)(山東威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn))、一次性無(wú)菌手套1雙、3M無(wú)菌敷貼(6 cm×7 cm)2張、小時(shí)集尿袋(B型)1個(gè)(浙江天臺(tái)縣康生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。

1.2.3 操作方法 兩組病人均在超聲引導(dǎo)下采用一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))行胸腔閉式引流術(shù)。對(duì)照組采用一次性防逆流引流袋通過(guò)自帶轉(zhuǎn)換接頭與中心靜脈導(dǎo)管連接，接頭處用2張3M無(wú)菌敷貼進(jìn)行固定，防止接頭松脫或漏液。試驗(yàn)組將中心靜脈導(dǎo)管與三通接頭連接(保證三通處于關(guān)閉狀態(tài))，再通過(guò)自帶轉(zhuǎn)換接頭與小時(shí)集尿袋連接，小時(shí)集尿袋與三通連接處用2張3M無(wú)菌敷貼進(jìn)行固定。裝置連接之后，旋轉(zhuǎn)三通對(duì)引流滴數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)小時(shí)集尿袋瓶體觀察滴數(shù)，直至到達(dá)所需引流滴數(shù)。

1.2.4 滴數(shù)計(jì)算方法 經(jīng)測(cè)量小時(shí)集尿袋的滴定系數(shù)：1 mL≈8滴。利用靜脈輸液滴數(shù)計(jì)算公式[7]。滴數(shù)=醫(yī)囑24 h引流總量×滴定系數(shù)÷時(shí)間(分鐘)。

1.3 觀察指標(biāo) 置管后24 h引流量；導(dǎo)管留置期間堵管發(fā)生例數(shù)；復(fù)張性肺水腫、縱隔擺動(dòng)等快速引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；護(hù)士滿(mǎn)意度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 置管后24 h引流量控制情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 置管后24 h引流量=醫(yī)囑24 h引流總量±50 mL視為達(dá)標(biāo)，否則視為不達(dá)標(biāo)。

1.4.2 護(hù)士滿(mǎn)意度 采用自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)置管當(dāng)班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，包括護(hù)理工作量、操作難易程度、護(hù)士心理狀態(tài)、安全和有效性4項(xiàng)，每項(xiàng)25分，總分為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn),定量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管后24 h引流量達(dá)標(biāo)情況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人置管后24 h引流量達(dá)標(biāo)情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組導(dǎo)管堵塞情況比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組導(dǎo)管堵塞情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組責(zé)任護(hù)士滿(mǎn)意度比較 試驗(yàn)組護(hù)士滿(mǎn)意度92.72%，對(duì)照組護(hù)士滿(mǎn)意度87.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組快速引流相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組均未發(fā)生快速引流導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 三通連接小時(shí)集尿袋能夠準(zhǔn)確調(diào)控中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流的速度和總量 胸腔閉式引流的速度和總量非常重要[8]，有文獻(xiàn)報(bào)告由于引流速度過(guò)快、過(guò)量，導(dǎo)致病人出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫甚至危及生命[9-10]。臨床上常見(jiàn)的引流袋多無(wú)速度調(diào)節(jié)裝置，中心靜脈導(dǎo)管也僅有止流夾，因此在中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流中不能準(zhǔn)確控制引流的速度和總量。三通接頭內(nèi)有閥門(mén)，可360°自由旋轉(zhuǎn),魯爾鎖接頭設(shè)計(jì)，可與中心靜脈導(dǎo)管末端緊密連接[11]，而且三通接頭取材方便，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠[12]，因此臨床上除了靜脈輸液外，三通接頭還被廣泛應(yīng)用于許多方面[12-15]。小時(shí)集尿袋有一個(gè)透明帶刻度的硬質(zhì)塑料瓶體，既能準(zhǔn)確測(cè)量引流量[16]，又能清楚看到液體的滴落，可以起到輸液器莫非式滴管的作用。本研究中試驗(yàn)組充分利用三通接頭和小時(shí)集尿器的上述特點(diǎn)，通過(guò)三通調(diào)節(jié)引流的速度，通過(guò)小時(shí)集尿袋瓶體觀察滴數(shù)，通過(guò)滴定系數(shù)確定每分鐘引流滴數(shù)，以此實(shí)現(xiàn)了引流的速度和總量的精確控制，達(dá)標(biāo)率為90.0%。抬高床頭30°～45°,以利于胸腔內(nèi)積液流出[17]，5例未達(dá)標(biāo)的病例考慮原因?yàn)椴∪梭w位改變，護(hù)士未及時(shí)調(diào)整引流滴數(shù)所致。因?yàn)楫?dāng)三通旋鈕處于同一位置時(shí)，若病人體位改變，引流滴數(shù)可能隨之發(fā)生改變，因此在臨床工作中需要注意：引流過(guò)程中需定期觀察引流速度，尤其是當(dāng)體位改變后，需要重新調(diào)整引流滴數(shù)，以保證引流總量符合醫(yī)囑要求。有學(xué)者通過(guò)自制可視滴數(shù)連接裝置連接實(shí)現(xiàn)了引流速度的控制，但制作過(guò)程較為復(fù)雜，且成本較高，不利于臨床推廣[18]。

3.2 三通連接小時(shí)集尿袋能夠減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生 中心靜脈導(dǎo)管管徑較小，而胸腔積液中常含有血細(xì)胞、蛋白質(zhì)、纖維蛋白及組織或細(xì)菌釋放的凝固酶等成分，易造成引流不暢及堵塞[19]。傳統(tǒng)的引流方法因速度不易控制，常未達(dá)24 h便已經(jīng)達(dá)到醫(yī)囑引流量，此時(shí)需夾閉引流管，停止引流，而管道內(nèi)滯留的引流液處于靜止?fàn)顟B(tài)，極易發(fā)生凝固，堵塞導(dǎo)管。三通連接集尿袋引流可實(shí)現(xiàn)24 h勻速引流，保持引流管內(nèi)的液體持續(xù)處于流動(dòng)狀態(tài)，降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，若導(dǎo)管發(fā)生堵塞，可用注射器抽吸尿激酶鹽水[20]通過(guò)三通接頭的另外一個(gè)端口進(jìn)行沖洗復(fù)通，簡(jiǎn)便快捷，且最大限度地保證了整個(gè)引流裝置的密閉完整性。

3.3 護(hù)士對(duì)三通連接小時(shí)集尿袋進(jìn)行引流的滿(mǎn)意度高 使用三通連接小時(shí)集尿袋進(jìn)行引流時(shí)，護(hù)士不用頻繁、反復(fù)地觀察及調(diào)整引流量，也不用再擔(dān)心引流過(guò)量、過(guò)快導(dǎo)致并發(fā)癥的問(wèn)題，既降低了護(hù)士的工作量也減輕了護(hù)士的工作壓力，而且該裝置的制作過(guò)程也較為簡(jiǎn)單，護(hù)士容易掌握。另外，每7 d需更換引流裝置以預(yù)防感染的發(fā)生[21]，更換引流裝置時(shí)，對(duì)照組需要撕開(kāi)引流管與導(dǎo)管接頭處的無(wú)菌敷貼，而該敷貼黏性較好，去除敷貼比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力；試驗(yàn)組可以從三通與導(dǎo)管連接處斷開(kāi)(三通與導(dǎo)管之間為魯爾鎖連接，旋轉(zhuǎn)即可斷開(kāi))，省時(shí)省力。

綜上所述，三通連接小時(shí)集尿袋可以準(zhǔn)確控制引流的速度和總量、堵管發(fā)生率低、并發(fā)癥少，護(hù)士滿(mǎn)意度高，且與傳統(tǒng)方法相比僅增加了一個(gè)三通接頭的費(fèi)用，具有較高的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。