周雪梅，侯 蘋，楊 琴，劉曉紅，袁旭君，房會娥，袁 媛

臨床實踐教學是護理教育最重要的組成部分[1]，對護生的能力素質(zhì)結(jié)構(gòu)和質(zhì)量起著明顯的前導、形成和控制作用,對護生的角色轉(zhuǎn)變甚至整個職業(yè)生涯都會產(chǎn)生極大影響。臨床護理能力是指護理學生將所學知識、技能和態(tài)度在特定的臨床活動和情境中進行類化遷移和整合所形成的能完成一定護理任務的能力[2]。護理專業(yè)是一門實踐性很強的學科，如何全面提高護生的臨床能力是對護理教育管理者的挑戰(zhàn)。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是指基于客觀性和標準化的原則對一定時間內(nèi)依序通過各個模擬臨床情景考試站點的考核者進行評價的一種考核模式。重點關(guān)注于學生知識、技能和態(tài)度的綜合能力，既是一種公平高效的考核方式，也是一種教學模式[3-4]。以問題為基礎的教學模式(problem based learning,PBL)是以問題為基礎、學生為中心、教師為導向的教學模式，強調(diào)以學生的主動學習為主，其目的在于培養(yǎng)學生自學能力、臨床思維和解決實際問題的能力，建構(gòu)起扎實的基礎知識，從而改善教學效果[5]。我院自2018年5月起在外科護理臨床實踐教學中開展OSCE引導的問題為基礎的教學模式，以學生為主體，以臨床真實病例為基礎，以問題為核心，以站點要求為目標，引導學生主動學習，提高臨床護理能力。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利整群抽樣法，選取2018年5月—2019年4月在我院西區(qū)醫(yī)院外科(胃腸外科、骨科、神經(jīng)外科)病區(qū)實習的護生80人作為觀察組，在我院東區(qū)醫(yī)院外科(胃腸外科、骨科、神經(jīng)外科)病區(qū)實習的護生80人作為對照組。每個病區(qū)每輪護生實習時間4周。西區(qū)和東區(qū)醫(yī)院的帶教能力相當。收集兩組護生的年齡、性別、文化程度等一般資料。納入標準：全日制的本科及?？圃盒Ｔ谛Ｗo生；理解能力正常，無精神疾??；知情同意并簽署知情同意書，自愿加入本研究。排除標準：缺席或請假時間超過1周。

1.2 方法

1.2.1 對照組帶教模式 對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，學生進入科室后，由護士長指定1名帶教教師負責，一對一跟班教學，護生每周參加科室講座1次，每月參加總帶教老師組織的教學查房1次。其他時間帶教老師根據(jù)實習周計劃向護生講解相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合實習大綱完成實習目標。

1.2.2 觀察組帶教模式 觀察組采用OSCE引導的PBL教學法。根據(jù)《外科護理學》特點及護生培養(yǎng)目標和方向，應用OSCE引導的PBL教學模式，進行“四站三段”式教學。

1.2.2.1 成立教學改革小組 護理部成立教學改革小組，包括以醫(yī)院護理部為中心的質(zhì)量控制監(jiān)督組及以單元病區(qū)為主的帶教組。質(zhì)量控制監(jiān)督組負責人由外科總護士長擔任，單元病區(qū)負責人由護士長擔任，組員由各科總帶教老師和?？谱o士構(gòu)成。教學改革小組主要負責臨床案例的篩選(每個病區(qū)5～10個)、案例庫的構(gòu)建、標準化病人(standardized patient,SP)的培訓。各病區(qū)將案例庫的案例上傳護理部，經(jīng)審核后方可應用。

1.2.2.2 四站三段式教學 四站：以一個真實典型病例為線索,以護理程序為框架，分四站進行PBL問題的設計和提出。第一站：匯報病例資料或復述病史，針對病例進行問診、體格檢查等操作，進行護理健康評估；第二站：針對案例的健康指導或健康宣教；第三站：病例的護理診斷及主要診斷依據(jù)，擬定護理計劃；第四站：病例相關(guān)的護理操作技能。

三段：設問—討論—總結(jié)。首先，根據(jù)教學大綱要求，結(jié)合每一站要求掌握的知識點，設計容易遇到的問題，注意設計的問題由淺入深。其次，以問題為核心進行討論，注意可能忽視的或者有爭議的問題，引導學生進行討論，開闊學生思維。最后，教師作為SP，考核護生該站實踐能力并進行歸納總結(jié)。教師需要對學生的護理診斷、計劃方案作出點評，并針對一些共性問題和有爭議的問題進行分析，歸納案例所涉及疾病護理的難點和重點，必要時安排專題講座。如胃腸外科病區(qū)實習護生入科后第1天，帶教老師即展示一例真實的胃癌病人病例，并針對第一站匯報病史、體格檢查、護理評估的目標要求，設置問題點為“胃癌的病因有哪些？胃癌的分型有哪些？胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些？胃癌的臨床表現(xiàn)？”布置學生自行查閱資料，尋找答案，并在科室實習的第一周內(nèi)集中護生展開答案討論，最后，教師作為標準化病人，考核護生該站實踐能力并進行歸納總結(jié)。每站考核結(jié)束后展示案例發(fā)展情境，布置下一站需討論的問題。護生每周完成一個站點的學習與考核，4周實習期滿完成一個典型病例的4個站點的理論知識討論、學習與操作技能的練習、考核。

1.3 評價指標

1.3.1 理論知識考試 出科時對兩組護生采用同樣的試卷考核學生對疾病知識的掌握情況，滿分100分。

1.3.2 臨床實踐能力考試 包括護理操作(30%)、健康教育(30%)、護理程序運用(40%)，滿分100分；其中護理操作包括氧氣吸入、鼻飼、女病人導尿、吸痰、靜脈輸液、口腔護理，根據(jù)科室要求，選擇其中的2項。健康教育包括病人入院、術(shù)前、術(shù)后和出院的健康指導。

1.3.3 護生對教學方式滿意度調(diào)查 由研究者自行設計的滿意度調(diào)查表對教學方式進行評價，調(diào)查表內(nèi)容包括激發(fā)學習興趣、提高學習主動性與積極性、提高分析及解決問題能力、提高臨床護理操作能力、培養(yǎng)與病人溝通能力、提高評判性思維能力、培養(yǎng)團隊合作能力、拓展知識面、提高文獻查閱能力、提升工作自信心等10條目， 每條目采用Likert 5分法， 總分10～50分， 總分越高表示護生的滿意度越好。本研究中該問卷的Gronbach′s α系數(shù)為0.887。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組共有男生4人，女生76人，年齡(19.91±1.15)歲，其中本科生占總?cè)藬?shù)的50%，對照組共有男生4人，女生76人，年齡(19.88±1.14)歲，其中本科生占總?cè)藬?shù)的47.5%。分析兩組一般資料顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組護生理論考試成績比較 觀察組護生的理論考試成績?yōu)?88.95±4.25)分，高于對照組的(80.16±3.98)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.509，P<0.05)。

2.3 兩組護生臨床實踐能力成績比較 兩組護生的臨床實踐能力總分及護理操作、健康教育、護理程序運用的得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護生臨床實踐能力成績比較 單位：分

2.4 兩組護生對教學方式的滿意度評價比較 兩組護生在教學方式的滿意度及激發(fā)學習興趣、提高學習主動性與積極性、提高分析及解決問題能力、提高臨床護理操作能力、培養(yǎng)與病人溝通能力、提高評判性思維能力、培養(yǎng)團隊合作能力、拓展知識面、提高文獻查閱能力、提升工作自信心得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護生對教學模式的滿意度比較 單位：分

3 討論

OSCE引導的PBL教學模式有效提高了實習護生的理論水平和臨床實踐能力，學生對該教學模式的滿意度高，與以往研究基本一致。Zahid[6]采用OSCE模式對69名采用PBL教學法和91名采用傳統(tǒng)授課法學生進行評價，結(jié)果顯示，PBL教學法學生的理論知識和OSCE平均分顯著高于傳統(tǒng)課程的學生(P=0.001和P=0.025)。國內(nèi)學者林霖等[7]發(fā)現(xiàn)PBL模式可顯著提高超聲醫(yī)學科住院醫(yī)師客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)多站考核成績。實習護生是未來護理隊伍的主力軍，其質(zhì)量直接影響護理隊伍的發(fā)展。國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化教育體制機制改革的意見》中明確提出，要注重培養(yǎng)支撐終身發(fā)展、適應時代要求的關(guān)鍵能力。在培養(yǎng)學生基礎知識和基本技能的過程中，強化學生關(guān)鍵能力培養(yǎng)。引導學生具備獨立思考、邏輯推理、信息加工、學會學習的能力[8]。PBL模式是指以問題為基礎、學生為中心、教師為導向的教學模式，強調(diào)以學生的主動學習為主，其目的在于培養(yǎng)學生自學能力、臨床思維和解決實際問題的能力，建構(gòu)起扎實的基礎知識，從而改善教學效果[9-10]。自主學習能力是護生不斷進取和終身學習的基礎[11]。馬善峰等[12]研究發(fā)現(xiàn)，以教師為中心的傳統(tǒng)教學模式使學生思維受到限制，是導致學生自主學習能力較差的因素之一。本研究中帶教老師利用臨床真實案例進行問題的設計與選擇，護生通過查閱文獻、借閱病例資料等方法，進行相關(guān)資料信息的收集，并對各自收集的資料進行集中交流討論，在預期破題方案的假設和帶教老師的引導之下優(yōu)化并論證解決方案，做出總結(jié)。將教與學有機結(jié)合，使護生能夠圍繞病例深入思考，通過討論發(fā)現(xiàn)自己在解決問題中的不足，規(guī)避了傳統(tǒng)帶教模式中以帶教老師為主導傳授，護生被動接受知識，缺乏主動參與和評判性思維的弊端。觀察組護生通過OSCE引導的PBL教學模式進行護理帶教之后，其理論知識考核得到顯著提高。張衛(wèi)紅等[13]發(fā)現(xiàn)以問題為導向的教學模式能夠提高護士自主學習能力?？芫├虻萚14]也證實，這種帶教模式能提高護士自主學習能力，與本研究結(jié)果一致。

OSCE引導的PBL教學模式提高了實習護生的臨床實踐能力。臨床實踐能力的本質(zhì)是護士運用專業(yè)知識和技能解決臨床實際問題，其直接影響著護理質(zhì)量和病人安全，同時也是檢驗護理教育質(zhì)量和臨床教學效果的關(guān)鍵指標[15]?！锻饪谱o理學》是護理專業(yè)主干學科，是一門實踐性和操作性都很強的應用學科。 由于對臨床實習的陌生與恐懼，加上目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和不安全的醫(yī)療環(huán)境，護生進入臨床實習時均會有對臨床的不適應與恐懼，對未來護理工作的迷茫，對未來勝任臨床護理工作的自信心降低，自主學習的能力也相對下降[16]。OSCE已有很多研究者界定其定義，其中Watson[17]的描述最為簡明扼要：受試者在一系列模擬的環(huán)境下，演示他們的綜合能力。OSCE是目前公認的客觀、有效的評價臨床能力的工具[18]。本項目將OSCE思想精髓與PBL教學模式相結(jié)合，利用臨床真實案例的情景發(fā)展設置4個站點，對每個站點學生應該掌握的理論知識和操作技能，采用問題的形式展現(xiàn)給學生，促使學生主動學習，相互討論，培養(yǎng)其理論聯(lián)系實踐的能力，利用教師作為SP病人，使得案例情景更為逼真，減輕學生操作時的不適與恐懼，提高其自信心和溝通交流的技巧，彌補了單純采用PBL教學對護生臨床實踐能力提高不足的局限性。研究中觀察組護生通過OSCE引導的PBL教學模式進行護理帶教之后，護生的臨床實踐能力在護理技術(shù)操作、健康教育能力和護理程序運用能力方面分別得到不同程度的提高。Brazeau等[19]研究發(fā)現(xiàn)教學型OSCE可以提高教學效果，讓學生更能適應這種類型的考試，與本研究結(jié)果一致。

在外科護理實踐教學中應用OSCE引導的PBL教學模式，以真實的臨床案例為切入點，以解決問題為學習目標，能夠激發(fā)護生的學習興趣、提高學習主動性與積極性，護生獨立解決問題的過程中可提高其文獻查閱能力，集體討論分析問題環(huán)節(jié)能夠鍛煉護生分析解決問題能力、強化團隊合作，分站點解決問題的形式使護生對整個案例的發(fā)展及各階段的重點知識目標有更加清晰的認知，提高其評判性思維能力，結(jié)合案例的操作和教師SP，能夠使護生將理論與實踐更好的結(jié)合，降低操作時的心理壓力，從而提高其臨床護理操作水平、與病人溝通的能力，達到提升護生的工作自信心的目的。

隨著護理知識及技能的更新，護理教育者應重視學生的自主學習能力，以適應社會變化，提高自身社會競爭力[20]。將OSCE思想精髓引導的PBL教學與考核一體化實踐教學模式應用于外科護理實踐教學中，可以有效規(guī)避PBL教學模式的有些難題，使教學過程與考試模式相接軌，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力，提高溝通交流能力與職業(yè)態(tài)度，注重理論與實踐的結(jié)合，更好地訓練學生臨床綜合能力,讓學生更能適應這種類型的考核，不斷提升實踐教學質(zhì)量。

4 不足與展望

本研究僅在外科部分?？浦虚_展，因此研究結(jié)果的推廣存在一定的局限性。此外，國外學者在其縱向研究中指出作為PBL教學法的主要評估策略，OSCE與學生形成性評價(formative assessment，F(xiàn)A)及階段性測試(progress testing，PT)具有較強的相關(guān)性，Arain等[21]指出嵌入視聽輔助工具可輔助PBL的教學效果。基于本研究的不足及最新研究進展[22]，對我國今后相關(guān)研究提出以下建議：①開展前瞻性、多中心研究，探討OSCE引導以問題為基礎的教學模式在外科護理實踐教學中的可推廣性；②進一步揭示OSCE與學生形成性評價及階段性測試的相關(guān)性，提供適合我國國情的高水平研究證據(jù)；③開發(fā)或引入OSCE引導以問題為基礎的教學模式的輔助工具，增加學生對教學內(nèi)容的感知。