陸櫻珠，賴美錚，王 娟

糖尿病是需要終身治療的一種綜合性的慢性疾病，是對全球人類健康非傳染性疾病的重要威脅之一。在2008年和2013年的調(diào)查中，中國60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[1]。老年糖尿病病人的心理痛苦是隨著糖尿病病程而出現(xiàn)的焦慮、抵抗、挫折、抑郁等多方面組成的綜合征[2]。糖尿病的治療包括飲食、運動、自我監(jiān)測、藥物、健康教育等，因此需要病人有較好的自我管理行為。有研究發(fā)現(xiàn)，減輕病人糖尿病痛苦，尤其是與生活規(guī)律有關(guān)痛苦，能提高病人的自我管理能力及改善血糖水平，強調(diào)糖尿病痛苦在疾病管理的重要性不容忽視[3]。這項研究的目的是調(diào)查社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與心理痛苦的狀況及其相關(guān)性，為糖尿病病人的健康教育和心理護理提供證據(jù)和支持，促進其心理健康，提高病人自我管理能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣的方法，2018年6月—2018年8月在廣州市海珠區(qū)海幢社區(qū)、龍鳳社區(qū)衛(wèi)生服務中心選擇登記在冊的老年糖尿病病人共計193人進行橫斷面調(diào)查。納入標準：能清楚表達自己意愿、無溝通障礙，自愿加入本研究；符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的2型糖尿病診斷標準；糖尿病病程大于6個月；年齡≥60歲。排除標準：①1型糖尿病或其他特殊類型糖尿病病人；②伴有嚴重并發(fā)癥、惡性腫瘤、精神障礙的糖尿病病人；③意識不清病人、不合作病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 包括社會人口學資料，如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭平均月收入、醫(yī)療費用支付情況等；疾病相關(guān)臨床資料包括病程、治療方案、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥情況等。

1.2.1.2 糖尿病病人自我管理行為量表(The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure，SDSCA) 修訂版由美國慢性病研究組的Toobert等[4]于2000年在綜合多個研究結(jié)果的基礎上提出，共11個條目，主要是根據(jù)病人過去一周的飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護理和用藥等5個維度來評價病人的自我管理水平。該量表具有良好的信效度，用于評價2型糖尿病的自我管理行為，作為評價自我管理能力的一項指標，它現(xiàn)已經(jīng)被翻譯成20多種語言，并在幾十個國家得到了廣泛的應用。詢問病人在過去7 d內(nèi)從事糖尿病自我管理活動的天數(shù)，并以天數(shù)作為此項的得分。計算每個維度內(nèi)各條目的平均分作為該維度得分；得分越高，提示病人在相應行為的自我管理水平越高。

1.2.1.3 糖尿病痛苦量表(Diabetes distress Scale，DDS) 糖尿病痛苦量表為Polonsky等[5-6]開發(fā)的一種測量工具，于2005年用于評估糖尿病相關(guān)的心理痛苦。該量表具有良好的信度和效度。2010年由楊青等[7]引入國內(nèi)翻譯修訂為中文版用于評價個人經(jīng)歷的糖尿病痛苦，17條目量表主要分為4個維度，分別為情感負擔相關(guān)痛苦、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦，每個條目均基于6分制，從“沒有問題”到“非常嚴重的問題”的順序計1～6分，并且評分≥3分被認為有中等以上的痛苦，需引起臨床關(guān)注，但獨立條目≥3分，也應當引起醫(yī)護人員的關(guān)注。2012年Fisher等[8]為該量表提供了一種新的評分方法，以平均分2.0為分界點，<2.0分表示無痛苦，2.0～3.0分表示中等痛苦，>3.0分表示嚴重痛苦。

1.2.2 調(diào)查方法 2018年6月—2018年8月由規(guī)范培訓后的3名調(diào)查員，嚴格按照樣本的納入、排除標準對所取的調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。在調(diào)查前必須獲得病人的知情同意，并使用統(tǒng)一的指南和表格填寫方法。對于無法自己填寫的人，調(diào)查人員應閱讀并代表他們填寫。調(diào)查人員仔細檢查問卷填寫情況，如有漏項，病人需要及時填補；收集問卷后，應及時檢查以剔除無效的問卷。本次調(diào)查共發(fā)放200份問卷，回收193份有效問卷，有效回收率為96.5%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 193例社區(qū)老年2型糖尿病病人年齡(63.72 ±11.44)歲，其余一般資料詳見表1。

2.2 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為量表得分 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為量表總分(42.28±14.39)分，處于中等水平。5個維度中，得分最高的2個維度是飲食控制(4.79±1.7)分和藥物依從性(3.86±1.64)分，各維度得分詳見表2。

表1 社區(qū)老年2型糖尿病病人一般資料(n=193)

表2 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為量表各維度得分 單位：分

2.3 社區(qū)老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦量表得分 社區(qū)老年2型糖尿病病人心理痛苦總均分為(1.78±0.72)分，4個維度中，得分最高的2個維度是情感負擔(1.98±0.90)分和生活規(guī)律相關(guān)痛苦(1.85±0.87)分，醫(yī)生相關(guān)痛苦得分(1.60±0.87)分，各維度得分詳見表3。62.7%病人存在不同程度的心理痛苦，其中，6%的病人存在中等程度的心理痛苦，2%存在略微嚴重心理痛苦。

2.4 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與糖尿病心理痛苦相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與糖尿病心理痛苦相關(guān)系數(shù)為-0.166，呈顯著負相關(guān)(P<0.05)。表明社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理水平越低，心理痛苦越明顯。詳見表4。

表3 社區(qū)老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦各維度得分 單位：分

表4 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與糖尿病心理痛苦相關(guān)性分析(r值)

①P<0.01；②P<0.05。

3 討論

3.1 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為分析 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為量表總分(42.28±14.39)分，平均分(3.84±1.30)分，5個維度平均得分由高到低依次為飲食控制(4.79±1.70)分、藥物依從性(3.86±1.64)分、運動鍛煉(3.51±2.55)分、足部護理(3.18±2.93)分、血糖監(jiān)測(2.14±2.46)分。本研究發(fā)現(xiàn)，飲食控制得分最高，對于老年病人來說，飲食控制行為最能遵循。并且有研究顯示對老年糖尿病病人飲食自我管理行為進行干預，可以明顯提高自我管理水平[9-10]。

遵醫(yī)用藥行為得分較高，這與國內(nèi)學者研究相似[11]，原因可能與研究對象為老年人有關(guān)，該研究表明老年病人雖然并發(fā)癥、合并癥較多，但自我保健意識較年輕病人強。同時，長期堅持服用藥物的概念使病人認為服用藥物是一項尤其重要的治療方法。因此，服藥依從性較高。血糖監(jiān)測行為得分最低，許多病人認為，血糖監(jiān)測花費高且沒有治療作用而忽視了血糖監(jiān)測的重要性，只是去醫(yī)院看病的時候進行監(jiān)測，盡管病人家里有血糖儀都不愿意監(jiān)測，這可能與病人害怕疼痛、血糖儀攜帶不方便有關(guān)?？傮w而言，我國糖尿病病人的自我管理行為處于中下水平，這與國內(nèi)學者研究相似[12]，且多數(shù)老年病人由于身體因素的影響未養(yǎng)成堅持運動鍛煉的習慣，運動的持續(xù)性和規(guī)范性也較差。對于糖尿病足部護理也不重視，這可能與對糖尿病足并發(fā)癥的認識有關(guān)。因此，提示醫(yī)務工作者應加強健康教育，提高社區(qū)老年糖尿病病人足部護理意識，預防糖尿病足等相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 社區(qū)老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦現(xiàn)狀分析 糖尿病痛苦不只是一種心理疾病，而且是由于需要長期堅持控制飲食、堅持運動、血糖監(jiān)測而引起的一種負面情緒反應。糖尿病痛苦會對糖尿病的管理和治療結(jié)果產(chǎn)生不利影響[13]而且會直接影響血糖水平，也最容易給病人帶來心理上的痛苦[14]。本研究顯示，社區(qū)老年2型糖尿病病人中有6%存在中等程度以上心理痛苦，低于先前國內(nèi)研究[15]中糖尿病病人心理痛苦的發(fā)生率。 本研究社區(qū)2型糖尿病病人的糖尿病心理痛苦總均分為(1.78±0.72)分，高于陳向韻等[16]報告的社區(qū)2型糖尿病病人的糖尿病心理痛苦總分。該研究顯示，病人年齡越高，糖尿病的困擾越小，痛苦程度越低。本研究中，社區(qū)老年2型糖尿病病人情感負擔相關(guān)性痛苦和生活規(guī)律相關(guān)痛苦得分最高，這可能與老年人多種慢性疾病共存及存在并發(fā)癥有關(guān)。與情感負擔相關(guān)痛苦是指病人對糖尿病的整體感受，如疾病帶來的精力消耗、無法治愈、存在并發(fā)癥、生活限制等；生活規(guī)律相關(guān)痛苦是指病人對糖尿病日常管理能力的一種心理感受，反映糖尿病痛苦的發(fā)生均源于糖尿病治療的復雜性和病人對疾病的錯誤認識。另外，有研究顯示心理痛苦與睡眠時間、是否體育鍛煉、治療方式、是否與醫(yī)務人員一起制訂飲食計劃有關(guān)[17]。

因此，在評估病人的心理痛苦時，醫(yī)護人員重點關(guān)注兩個方面：情感負擔相關(guān)痛苦和生活規(guī)律相關(guān)痛苦。可通過社區(qū)教育與同伴支持，糖尿病病人之間可以進行更多的交流，以互相幫助，互相監(jiān)督，成為彼此的心理支柱，積極改善生活方式，提高病人自我管理能力[18]。

3.3 社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為與糖尿病心理痛苦相關(guān)性 本研究社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為總分與糖尿病心理痛苦總分呈負相關(guān)(r=-0.166，P<0.05)，提示糖尿病病人自我管理行為越差，其心理越痛苦；相反，自我管理水平越好，心理痛苦越輕。這與Wardian等[19]的研究結(jié)果一致。心理痛苦會影響病人的飲食控制和運動鍛煉[20]，因而不利于自我管理，因此應重視糖尿病痛苦的評估，進行針對性的教育。本研究中自我管理行為中血糖監(jiān)測得分與情感負擔相關(guān)痛苦呈正相關(guān)(r=0.146，P<0.05)，提示病人血糖監(jiān)測越規(guī)律，其情感負擔相關(guān)痛苦越明顯，這提示血糖規(guī)律監(jiān)測所造成的心理負擔越明顯，醫(yī)護人員應在血糖監(jiān)測方面給予更多的指導和提供更個體化的監(jiān)測方案。各維度中運動鍛煉與人際關(guān)系相關(guān)痛苦相關(guān)性最高(r=-0.258，P<0.01)，說明病人在運動鍛煉堅持方面未能很好地得到家人或朋友的情感支持。有研究顯示積極參與體育鍛煉可增加社會交往，改善病人的人際關(guān)系，減輕了情感負擔[21]。

老年病人運動鍛煉更應根據(jù)疾病的原因及老年人的體質(zhì)進行個體化的指導并取得家屬的配合。這提示社區(qū)及臨床的護理人員應該根據(jù)病人的需求制訂自我管理計劃，實施多種形式有效的健康教育，提高病人對疾病知識求知的主動性及積極性，增強自我管理能力，以進一步統(tǒng)一糖尿病自我管理方法，從而減輕病人的心理痛苦程度，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

糖尿病心理痛苦問題會導致焦慮、抑郁等心理精神疾病的發(fā)生[22]。因此，對社區(qū)老年2型糖尿病病人，社區(qū)醫(yī)護人員應關(guān)注病人的心理痛苦問題，有針對性地實施高質(zhì)量的健康教育，使病人逐漸形成積極的疾病認知，減輕病人的心理痛苦程度。糖尿病心理痛苦是隨著糖尿病的發(fā)生而產(chǎn)生的，本研究為橫斷面研究，本社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有針對2型糖尿病病人實施特定的心理痛苦干預機制，無法觀察到干預的效果，這有一定的局限性。今后有必要探討一種可行有效的干預模式，以減輕社區(qū)2型糖尿病病人心理痛苦，提高病人的自我管理水平，從而更好地控制血糖水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。