寧帆 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

引言

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的全面改革，逐漸改變了公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展環(huán)境，尤其是自我國(guó)的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度頒布以來(lái)，要求醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該進(jìn)行全面預(yù)算管理，并且重視成本控制，加強(qiáng)成本核算管理，在一定程度上也給醫(yī)院的成本管理和全面預(yù)算管理提出了較高的要求[1]。所以，對(duì)于公立醫(yī)院而言，采用全面預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院成本控制管理水平的提高，是當(dāng)前經(jīng)營(yíng)管理改革的一個(gè)重要內(nèi)容。

一、公立醫(yī)院成本管理中存在的問(wèn)題

（一）崗位設(shè)置不合理，缺乏完善的規(guī)章制度

通常情況下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)該負(fù)責(zé)成本管理控制工作的主要內(nèi)容，但是在傳統(tǒng)管理模式中，往往由各個(gè)部門(mén)上報(bào)成本管理數(shù)據(jù)且簡(jiǎn)單完成匯總。這樣一來(lái)，則會(huì)忽略很多的細(xì)節(jié)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門(mén)的成本管理作用得不到有效發(fā)揮，并且因?yàn)樨?cái)務(wù)部門(mén)與各個(gè)科室之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制缺乏，一般以簡(jiǎn)單的機(jī)械記錄為主，導(dǎo)致管理控制的有效性得不到保障。同時(shí)，當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院在進(jìn)行成本管理時(shí)，尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)章制度和規(guī)范，就算存在，其基本前提也是其他制度，缺乏針對(duì)性和目的性。此外，由于缺乏完善的制度，也沒(méi)有對(duì)科學(xué)系統(tǒng)的指標(biāo)體系進(jìn)行構(gòu)建，無(wú)法對(duì)個(gè)人和各個(gè)科室的成本消耗行為進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，通常與績(jī)效管理脫節(jié)，無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行考核，從而降低成本管理水平。

（二）管理模式單一，流于表面

在成本管理中，預(yù)算管理作為一個(gè)比較重要的基本前提和目標(biāo)，也是現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理中的一個(gè)重要內(nèi)容。但是當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院在開(kāi)展預(yù)算編制工作時(shí)，往往立足于形式審查要求，不符合科學(xué)有效的預(yù)算管理目標(biāo)，并且以預(yù)算編制層面為主，既沒(méi)有充分考慮自身的實(shí)際情況，也沒(méi)有結(jié)合公立醫(yī)院的運(yùn)行特點(diǎn)，開(kāi)展精細(xì)化的預(yù)算管理，即使進(jìn)行預(yù)算管理，也缺乏有效約束力，往往忽視了執(zhí)行和事后分析。同時(shí)，成本核算作為對(duì)運(yùn)行過(guò)程的一個(gè)管理，其好壞在一定程度上與成本管理工作的順利進(jìn)行密切相關(guān)。目前，大部分公立醫(yī)院在成本核算的過(guò)程中，主要為簡(jiǎn)單的項(xiàng)目成本，其對(duì)潛在成本的分析比較缺乏，比如人力資源分配不合理、庫(kù)存和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)成本、投資機(jī)會(huì)成本等，并且核算層面主要為科室，但是不同醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)方法也有所不同，從而不能真實(shí)反映數(shù)據(jù)結(jié)果。此外，醫(yī)院在進(jìn)行運(yùn)行時(shí)，無(wú)法體現(xiàn)其存在的問(wèn)題，不能及時(shí)改進(jìn)，從而增加了成本管理的難度。

（三）內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制缺乏

大部分職工認(rèn)為，在財(cái)務(wù)部門(mén)中，成本管理是比較重要的一項(xiàng)工作，其控制成本意識(shí)缺乏，忽略了成本管理的重要性，甚至只關(guān)心自身利益，也不利于醫(yī)院全面成本控制管理工作的順利進(jìn)行。同時(shí)，因?yàn)闄C(jī)構(gòu)設(shè)置問(wèn)題，在成本管理工作中，公立醫(yī)院幾乎不會(huì)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，比如在招標(biāo)采購(gòu)中，具有復(fù)雜的供應(yīng)渠道，程序透明度較低，如果內(nèi)部監(jiān)管缺乏，不僅無(wú)法保障藥品和設(shè)備質(zhì)量，在一定程度上還會(huì)導(dǎo)致潛在的資金流失。

（四）運(yùn)行規(guī)模大，支出過(guò)高導(dǎo)致浪費(fèi)

既往醫(yī)院為了促進(jìn)收入增加，往往會(huì)調(diào)高藥品價(jià)格，隨著我國(guó)醫(yī)療改革的推進(jìn)，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制，但是醫(yī)院運(yùn)行規(guī)模龐大的問(wèn)題依然存在。國(guó)家在投入衛(wèi)生資源時(shí)，公立醫(yī)院的運(yùn)行規(guī)模和編制數(shù)量是一個(gè)比較重要的指標(biāo)，部分醫(yī)院盲目對(duì)規(guī)模進(jìn)行擴(kuò)張，無(wú)法提高實(shí)際運(yùn)行效率[2]。醫(yī)院在擴(kuò)張規(guī)模的過(guò)程中，因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行具體的調(diào)研分析，缺乏精準(zhǔn)、科學(xué)的預(yù)算，容易出現(xiàn)盲目采購(gòu)儀器設(shè)備的現(xiàn)象，不僅不會(huì)增加醫(yī)院收益，還會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi)。各個(gè)臨床科室往往將自己的需求作為基本依據(jù)來(lái)領(lǐng)用材料，而財(cái)務(wù)部門(mén)則默認(rèn)消耗完領(lǐng)用的衛(wèi)生材料，采用這一模式能夠降低成本核算的準(zhǔn)確性，還降低了成本管理的有效性。但是這一高值耗材零庫(kù)存的管理模式，還可對(duì)應(yīng)收賬款進(jìn)行游離，財(cái)務(wù)報(bào)表不能將公立醫(yī)院的負(fù)債和存貨情況充分反映出來(lái)，對(duì)管理層的決策和判斷產(chǎn)生了直接影響，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，則會(huì)影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。此外，對(duì)于公立醫(yī)院而言，由于倉(cāng)庫(kù)管理過(guò)于松散，也會(huì)導(dǎo)致不必要的經(jīng)濟(jì)損失，從而增加運(yùn)營(yíng)的機(jī)會(huì)成本。

二、全面預(yù)算管理對(duì)成本管理的提升作用

（一）根據(jù)預(yù)算編制約束成本管理標(biāo)準(zhǔn)

支出預(yù)算作為全面預(yù)算中的一個(gè)重要組成部分，是構(gòu)建成本管理體系的重要基礎(chǔ)，也是實(shí)施成本管理的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。在成本管理的過(guò)程中，支出預(yù)算的編制是比較重要的一個(gè)基礎(chǔ)，并且預(yù)算在一定程度上還能代替成本標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，承擔(dān)發(fā)生成本費(fèi)用的主體有很多，包括醫(yī)技科室、行政后勤科室、臨床科室以及醫(yī)輔科室等。在編制預(yù)算的過(guò)程中，通過(guò)預(yù)算執(zhí)行主體的參與，能夠促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)性和可執(zhí)行性的提高。但是各個(gè)編制部門(mén)作為執(zhí)行的一個(gè)部門(mén)，為了確保自身利益，在對(duì)預(yù)算進(jìn)行編制時(shí)，往往會(huì)增加對(duì)資源的需求量和夸大目標(biāo)完成任務(wù)，但是醫(yī)院沒(méi)有充分考慮到整體目標(biāo)，可能出現(xiàn)預(yù)算松弛的情況。所以，在編制預(yù)算時(shí)，需要通過(guò)預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行協(xié)調(diào)，對(duì)預(yù)算成本進(jìn)行調(diào)整，從而確保其科學(xué)性、有效性、合理性。

（二）增強(qiáng)職工的成本意識(shí)

對(duì)于管理層來(lái)說(shuō)，成本管理是需要關(guān)注的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，但是始終貫穿于醫(yī)院的整個(gè)運(yùn)行過(guò)程中，并且與醫(yī)院職工有著密不可分的聯(lián)系。全面預(yù)算管理以會(huì)計(jì)層面核算為基本前提，對(duì)成本管理進(jìn)行研究的一種方法，并且建立健全規(guī)章制度，從而確保成本管理的順利進(jìn)行。同時(shí)，在科學(xué)、合理的制度約束下，職工在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，從而增強(qiáng)其成本節(jié)約意識(shí)。

（三）強(qiáng)化成本管理過(guò)程

全面預(yù)算作為完整的一個(gè)全過(guò)程體系，包括預(yù)算執(zhí)行分析、預(yù)算編制、預(yù)算考核以及預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控等多個(gè)方面內(nèi)容。通常情況下，編制預(yù)算要求合法合理，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，在編制預(yù)算時(shí)，應(yīng)該對(duì)成本進(jìn)行科學(xué)合理測(cè)算，實(shí)現(xiàn)最終下達(dá)預(yù)算數(shù)據(jù)與各部門(mén)上報(bào)預(yù)算數(shù)據(jù)之間的統(tǒng)一，從而將成本管控意識(shí)充分體現(xiàn)出來(lái)[3]。同時(shí)，全面預(yù)算管理也是一種手段和工具，可以從執(zhí)行層面約束成本消耗者，從而降低總體成本。通常情況下，預(yù)算執(zhí)行主要指的是在預(yù)算編制完成且確定后，預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)相關(guān)文件進(jìn)行下發(fā)，要求全員執(zhí)行和遵守的約束性的一種手段。此外，醫(yī)院通過(guò)跟蹤和調(diào)查目前預(yù)算執(zhí)行情況，全面監(jiān)控全年總預(yù)算和按月分預(yù)算，可以對(duì)各個(gè)部門(mén)的資源消耗情況進(jìn)行有效控制，從而減少浪費(fèi)，控制成本支出。

三、公立醫(yī)院采用全面預(yù)算管理方法加強(qiáng)成本管理的有效對(duì)策

一般來(lái)說(shuō)，在全面預(yù)算管理中，其目的以醫(yī)院機(jī)構(gòu)在確定自身支出和成本的基礎(chǔ)上，使不必要的支出減少，為廣大患者提供價(jià)格便宜且質(zhì)量較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而促進(jìn)成本管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。為了對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度進(jìn)行構(gòu)建，在成本管理中運(yùn)用全面預(yù)算管理，筆者提出以下措施。

（一）構(gòu)建全面預(yù)算管理組織體系

對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，根據(jù)全面預(yù)算管理的相關(guān)要求，構(gòu)建預(yù)算組織結(jié)構(gòu)是一個(gè)比較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是一個(gè)高效率的組織體系，更是促進(jìn)管理效率提高、全面預(yù)算管理目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的一個(gè)基本前提，其承擔(dān)著規(guī)劃、激勵(lì)、溝通以及整合等多重功能，應(yīng)該堅(jiān)持規(guī)范性和科學(xué)性的基本原則，并且兼顧系統(tǒng)性和經(jīng)濟(jì)性，從而形成權(quán)責(zé)明確的一個(gè)組織體系[4]。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，要對(duì)全面預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行設(shè)置，也是全面預(yù)算管理中一個(gè)具有較高權(quán)力的機(jī)構(gòu)，還需要設(shè)置全面預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)，即經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)全面預(yù)算的一系列工作如考評(píng)、協(xié)調(diào)、分析、編制以及監(jiān)控等。但需要注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對(duì)全面預(yù)算管理制度進(jìn)行制定時(shí)，應(yīng)該將自身的實(shí)際情況作為基本出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)的基本原則，順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展潮流，體現(xiàn)靈活性、針對(duì)性、系統(tǒng)性、全面性的特點(diǎn)，從而確保成本管理工作的順利進(jìn)行。

（二）確定成本管理目標(biāo)，對(duì)全面預(yù)算管理進(jìn)行充分利用

公立醫(yī)院不應(yīng)該將完全營(yíng)利作為主要目的，而是應(yīng)該成為為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)公益性單位。但是對(duì)于公立醫(yī)院而言，在滿(mǎn)足社會(huì)效益的基礎(chǔ)上，可以合理配置資源來(lái)提高資源利用效率，從而使醫(yī)院的整體收益增加。同時(shí)，對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在開(kāi)展成本管理時(shí)，應(yīng)該確定自身目標(biāo)，減少不必要的支出，降低費(fèi)用，也是成本管理的一個(gè)主要表現(xiàn)，其本質(zhì)在于合理利用有限資源，促進(jìn)運(yùn)行效率與社會(huì)效益有機(jī)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)，這也是成本管理的一個(gè)最終目標(biāo)[5]。同時(shí)，預(yù)算管理作為促進(jìn)成本管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的一個(gè)有效手段，也是成本管理的一個(gè)重要起點(diǎn)。而成本管理因受到精細(xì)化、全面化的預(yù)算管理和編制影響，并且只有充分考慮到預(yù)算的協(xié)同性和執(zhí)行力，促進(jìn)成本管理與預(yù)算管理的有機(jī)結(jié)合，形成聯(lián)動(dòng)，才能使其作用得到充分發(fā)揮。

（三）轉(zhuǎn)變醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)，促進(jìn)資金使用效益的提高

一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院成本不僅僅指業(yè)務(wù)運(yùn)行成本，還關(guān)系著投資風(fēng)險(xiǎn)，并且會(huì)直接影響成本管理。公立醫(yī)院在發(fā)展的過(guò)程中出現(xiàn)投資困境時(shí)，如果政府投資較少且自身資金有限，則應(yīng)該合理運(yùn)用社會(huì)資本[6]。而促進(jìn)投資來(lái)源的多元化，能夠?qū)τ邢薜馁Y金進(jìn)行合理利用，改善醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)，提高資金使用效率，從而降低使用成本。同時(shí)，我國(guó)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度取消后，醫(yī)院要對(duì)自身的發(fā)展方向進(jìn)行改變，堅(jiān)持“以技養(yǎng)醫(yī)”的基本原則，即通過(guò)對(duì)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值進(jìn)行衡量，然后根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)技水平，從而明確收入。而醫(yī)務(wù)人員的技能結(jié)合公立醫(yī)院的運(yùn)行成本，能夠在實(shí)際的工作中，與醫(yī)院的整體技術(shù)水平和醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力相結(jié)合，比如大型設(shè)備引進(jìn)、重大科研攻關(guān)等。此外，在今后的發(fā)展中，公立醫(yī)院應(yīng)該將減少不必要的項(xiàng)目支出作為成本管理的一個(gè)重點(diǎn)，并且將優(yōu)秀醫(yī)生的培養(yǎng)作為主要的支出費(fèi)用，不僅可以加快醫(yī)院的運(yùn)行效率，還有助于綜合服務(wù)質(zhì)量的提高。

（四）績(jī)效管理與成本管理的有機(jī)結(jié)合

對(duì)于公立醫(yī)院而言，在進(jìn)行成本管理時(shí)，應(yīng)該將自身的實(shí)際需求作為基本出發(fā)點(diǎn)，對(duì)人員的能力和素質(zhì)進(jìn)行全面調(diào)查，并且將質(zhì)量和數(shù)量的要求作為基本依據(jù)，對(duì)崗位進(jìn)行合理設(shè)置。在成本控制中，人力成本管理也是比較重要的一個(gè)組成部分，應(yīng)該推動(dòng)資源管理作用的有效發(fā)揮，建立完善的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于優(yōu)秀的職工，在激勵(lì)機(jī)制下，可以使績(jī)效的積極作用得到充分發(fā)揮，從而對(duì)人力成本進(jìn)行管理[7]。同時(shí)，成本管理并非財(cái)務(wù)部門(mén)的單一責(zé)任，而是與所有職工密切相關(guān)。但是無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)改變這一長(zhǎng)期的習(xí)慣，公立醫(yī)院在對(duì)全面預(yù)算管理制度進(jìn)行構(gòu)建后，要充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部宣傳的重要性，并且在日常的工作中，發(fā)揮監(jiān)督作用。此外，只有堅(jiān)持從上至下的原則使觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，更新對(duì)成本內(nèi)涵的理解，尤其是管理層，要堅(jiān)持以身作則的原則，才可以對(duì)其他職工產(chǎn)生潛移默化的影響，從而增強(qiáng)成本控制意識(shí)。

（五）建立完善的成本管理規(guī)章制度

在進(jìn)行規(guī)范化管理時(shí)，還需要將成本管理作為基本依據(jù)，構(gòu)建一套完善的規(guī)章制度，以醫(yī)院章程為指導(dǎo)，管理層確定框架后，實(shí)施民主管理制度，征求各個(gè)部門(mén)職工的意見(jiàn)和建議，確定管理方法，推動(dòng)考核監(jiān)督機(jī)制的落實(shí)。通過(guò)建立健全規(guī)章制度，可以進(jìn)一步規(guī)范和約束職工的行為，從而促進(jìn)成本管理工作的順利進(jìn)行。同時(shí)，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)該主導(dǎo)全面預(yù)算管理的整個(gè)流程，包括多個(gè)方面內(nèi)容如預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算考核等，并且通過(guò)其他部門(mén)的參與，可以使單純的事后成本分析向事前控制轉(zhuǎn)變，從而提高成本管理水平。

（六）建立和完善內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制

對(duì)于公立醫(yī)院而言，應(yīng)該將自身的實(shí)際需求作為基本出發(fā)點(diǎn)，對(duì)內(nèi)部約束機(jī)制進(jìn)行建立，并且提高其可行性。在對(duì)成本管理體系進(jìn)行控制時(shí)，還要充分考慮資本支出情況，尤其是在所有支出活動(dòng)中，要重視這一過(guò)程的信息公開(kāi)性和透明度。但需要注意的是，要加大對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行構(gòu)建的力度，從而規(guī)范醫(yī)院各個(gè)項(xiàng)目[8]。此外，提高內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制的完善性，能夠使損失降低，從而提高成本管理效果。

結(jié)語(yǔ)

在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中，成本管理是一個(gè)比較重要的組成部分，并且醫(yī)院的各個(gè)階段都涉及全面預(yù)算管理，包括多項(xiàng)內(nèi)容如決策內(nèi)容、資源分配等。在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院還需要合理配置資源，提高資源利用效率，從而實(shí)現(xiàn)運(yùn)行效率與社會(huì)效益的有機(jī)結(jié)合。同時(shí)，在開(kāi)展成本管理時(shí)，要對(duì)完善的一套規(guī)章制度進(jìn)行構(gòu)建，實(shí)施考核機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)管理辦法，對(duì)整體流程進(jìn)行優(yōu)化，并且還應(yīng)該優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，使資金使用效益提高，加強(qiáng)人力成本管理，強(qiáng)化成本控制意識(shí)，進(jìn)一步推行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，提高成本管理的有效性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。