李曉琴 大理州民政精神病醫(yī)院

引言

優(yōu)撫性質的精神病院一方面主要從政府取得財政全額撥款的補助，另一方面還有事業(yè)收入，即依據(jù)行政事業(yè)性收費標準及醫(yī)院的醫(yī)療類別收取的收入。醫(yī)院取得的財政補助是因為承擔了政府賦予的特殊服務職能，政府對財政補助的分配使用管理往往比較嚴格，而事業(yè)收入的分配使用管理卻具有自主性和靈活性，一直處于自收自支的管理模式。為什么會存在這樣一種管理模式，如何完善這類特殊精神病醫(yī)院的管理模式，本文就此談談個人的思考。

一、事業(yè)收入的管理模式由其特殊性決定

（1）優(yōu)撫性質精神病醫(yī)院職能特殊。主要職能是為某地區(qū)的復退軍人、民政優(yōu)撫對象中的精神病患者、“三無”人員、流浪乞討人員及社會上的精神病患者提供精神科的治療與康復。因為具有非營利性、社會福利和優(yōu)撫性質，所以，享受財政全額撥款的補助。

（2）優(yōu)撫性質精神病醫(yī)院地理位置特殊。精神病醫(yī)院離城區(qū)遠，地處偏僻，原有基礎設施、設備較為落后。鑒于這些特殊性原因，醫(yī)院的事業(yè)收入資金沒有上繳國庫，由財政核準留用，用于醫(yī)院的發(fā)展建設。

（3）優(yōu)撫性質精神病醫(yī)院主管部門特殊。優(yōu)撫精神病醫(yī)院的主管部門一般為民政部門，首先與同樣作為主管醫(yī)院的衛(wèi)生行政部門相比，在對醫(yī)院的管理上存在差異。其次主管部門職能所限，對于下屬精神病醫(yī)院的管理也沒有單獨的、明確的管理職能，所以，優(yōu)撫性質精神病醫(yī)院在資金的管理方式上與其他綜合性醫(yī)院有差異。

二、事業(yè)收入管理的現(xiàn)狀

筆者結合自身的工作實際，開展對于優(yōu)撫精神病醫(yī)院事業(yè)收入存在問題的研究，做出了以下分析：

1.事業(yè)收入預算管理缺失

優(yōu)撫精神病醫(yī)院財政補助經費主要用于在職在編人員工資及公用經費，其中人員工資福利支出占總支出的90%以上。隨著財政體制改革的不斷深入，財政補助經費在資金預算、資金使用及績效追蹤等的管理上是比較完善的，而事業(yè)收入資金卻一直游離在預算之外。事業(yè)收入資金的使用范圍一般情況為藥品購置支出、衛(wèi)生材料購置支出、不在編制內的聘用人員支出以及彌補財政補助公用經費不足的支出，也稱一般公用支出。特殊情況下醫(yī)院要進行項目的建設、大型專用設備的采購，需要自籌資金的時候也要動用事業(yè)收入資金。可見，除了人員支出以外其他的支出大部分都是從事業(yè)收入資金中支付的。從資金預算及預算公開情況來看，醫(yī)院按照財政部門的要求編報部門預算的時候只對財政補助經費進行預算，事業(yè)收入資金并沒有納入預算，但按照要求事業(yè)收入資金在做年度部門預算公開的時候，要納入預算公開的范圍，二者口徑不一致。從編制公開報表要求的角度看，收支基本都由財務部門完成編報，財務部門只是單純地從財務預算編制角度分析，在歷年支出數(shù)據(jù)的基礎上結合本年度資金使用計劃作為主要的參考，這樣往往缺乏合理的編制依據(jù)。從執(zhí)行角度看，實際支出的結果與公開時候編制的預算差異較大，說明僅僅從公開角度編制的數(shù)據(jù)來約束事業(yè)收入資金的使用，是無法發(fā)揮預算作用的。從整體預算管理流程來看，預算組織形同虛設、預算體系不完整、預算內容不全面，預算流程不清晰。在全面預算績效管理不斷推進、不斷完善的背景下，優(yōu)撫醫(yī)院事業(yè)收入的管理還只處于粗略計劃的階段，醫(yī)院沒有切實可行的年度計劃、沒有中期規(guī)劃，也沒有長遠的發(fā)展戰(zhàn)略，這對于醫(yī)院良性向好的發(fā)展是不利的。

2.事業(yè)收入資金在醫(yī)院實有資金賬戶管理且歷年滾存結余較大，沒有發(fā)揮資金應有的效益

資金結余是指，遵照政府會計制度的規(guī)定預算會計核算時，按照醫(yī)院收支結余分配的規(guī)定，年末對非財政撥款結余進行分配，分別轉入了專用結余和非財政撥款結余的部分，歷年滾存結余是指新制度下產生的專用結余和非財政撥款結余加上新舊制度銜接的時候分別調整進入了專用結余和非財政撥款結余的總和。優(yōu)撫性質的精神病醫(yī)院由于本身的特殊性，事業(yè)收入資金一直在醫(yī)院實有資金賬戶進行管理，如此帶來兩個方面的影響，首先，事業(yè)收入未上繳國庫或者未納入專戶管理。國務院深化“收支兩條線”改革的意見中指出要將各部門的預算外收入全部納入財政專戶管理，有條件的納入預算管理。盡管醫(yī)院的這種管理方式有歷史遺留的原因，但醫(yī)院對這部分資金的管理不存在截留、挪用、私分，也多次主動要求上繳這部分資金，一直未果。這與國家相關的管理規(guī)定是不相符的，這部分資金在管理上依然存在一些潛在的風險。其次，大量資金沉淀在實有資金賬戶，資金使用效益無法發(fā)揮。國務院關于印發(fā)推進財政資金統(tǒng)籌使用方案的通知國發(fā)〔2015〕35號中明確提出推進財政存量資金統(tǒng)籌使用的相關規(guī)定，當?shù)刎斦块T也下發(fā)了《關于清理上繳預算單位實有資金賬戶存量資金的通知》，其中清理的范圍為結轉結余2年以上的各級財政資金、本級預算安排結轉一年以上的財政資金、預算單位財政撥款基本支出和項目支出凈結余。在這次清理中，醫(yī)院對自有資金部分認真地進行了清查，經財政部門的甄別最終也沒有納入上繳的范圍。隨著國家對優(yōu)撫精神病醫(yī)院建設的投入，基礎設施得到明顯改善，且醫(yī)院在保持有穩(wěn)定收支結余的基礎上不需要動用這部分沉淀的資金彌補資金缺口，大量資金無法形成實際支出，資金的滾存結余越來越多，資金的閑置成本越來越高，無法發(fā)揮資金的使用效益。

3.事業(yè)收入資金管理制度不完善

對于全額撥款的財政性資金，完全按照預算標準核定額嚴格編制預算，厲行節(jié)約安排支出，同時設立績效目標嚴格實行績效管理，不斷完善了財政撥款資金的管理。而事業(yè)收入資金，由于自收自支，在管理上沒有像財政撥款資金一樣嚴格，資金管理制度沒有實用性。在收入管理方面，雖然有收入管理制度，但可操作性不強。比如，由于醫(yī)院的特殊性，大部分病人需要長期住院，醫(yī)保考核基本是按照綜合醫(yī)院的模式進行，當結賬次數(shù)與財務結算規(guī)定沖突的時候，醫(yī)院現(xiàn)有的制度沒有明確規(guī)定或者發(fā)現(xiàn)問題后予以跟蹤改進，往往沒有盡到應收盡收的職責。在支出管理方面，管理重點不清晰，簡單的參照主管局的制度，按照分事行權、歸口管理的原則，明確了歸口管理的科室及科室管理的事項，并未根據(jù)自己的實際情況對這部分資金的使用范圍、支出預算、議事規(guī)則、審批流程進行制度的約束，形成使用資金時缺乏事前的計劃性。在績效管理方面，事業(yè)收入資金無績效管理評價機制，特別是在設備購置或大額資金使用的時候，不需要完成與財政部門之間的資金申請、資金審批、資金下達的程序，資金使用監(jiān)管力度弱，使用效果無法評估，往往會造成資金使用的浪費。

三、完善優(yōu)撫性質精神病醫(yī)院事業(yè)收入資金管理的對策

1.完善事業(yè)收入資金的管理模式

優(yōu)撫性質的精神病醫(yī)院由于歷史遺留的原因，財政核準其自收自支，但隨著基礎設施的改善及財政體制改革的推進，醫(yī)院對事業(yè)收入資金的管理應該緊跟上現(xiàn)代財政管理體制的要求。醫(yī)院的這部分資金屬于行政事業(yè)性收費的范圍，可以納入預算，實行嚴格的收支預算管理。第一，合理編制收入預算。收入預算由醫(yī)院按照保持低增長率的原則進行編制，不宜強調創(chuàng)收目標，依法管理收入，這樣也符合醫(yī)院特殊的職能。第二，編制支出預算。細化預算編制項目，分別按藥品購置支出、衛(wèi)生材料購置支出、房屋和設備維修維護支出、設備購置支出、不在編制內的聘用人員工資及社會保障繳費支出進行編制；不能細化的公用經費部分可以通過分析以前年度執(zhí)行情況的基礎上核定標準定額，按定額編制支出。第三，對支出進行分解細化，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行科室，下達到每一個具體執(zhí)行的部門。在此基礎上，實行預算審批管理流程，這要根據(jù)當?shù)刎斦块T的相關規(guī)定執(zhí)行，如果是可以直接納入當?shù)刎斦块T預算范圍之內的，事業(yè)收入資金也采用上繳國庫的方式管理，支出按照預算管理規(guī)定由財政部門嚴格審核后按進度下?lián)?；如果當?shù)刎斦块T在類似資金的管理上是采取通過上繳財政專戶進行管理的方式，醫(yī)院應加強與財政部門的溝通，要求把事業(yè)收入上繳財政專戶進行管理，使用的時候向財政專戶進行申請。當然，如果是采用上繳財政專戶進行管理的方式，醫(yī)院年度收入預算、支出預算，必須報經主管部門審核批準后嚴格實施。這樣就嚴格執(zhí)行了收支兩條線管理的相關規(guī)定，規(guī)范了醫(yī)院資金使用流程，減少了資金使用中存在的風險。

2.對存量資金進行上繳管理或可以暫停提取專用結余—職工福利基金

要解決存量資金的管理模式，有兩個建議：一是，對于沉淀在單位實有資金賬戶的存量資金應上繳財政部門，納入財政統(tǒng)籌支配管理，醫(yī)院不再保留對這部分資金的控制權。當然，醫(yī)院上繳這部分資金需要兩個方面的準備工作，首先，財政部門是否愿意收繳這部分資金，這需要包括財政部門、上級主管部門、醫(yī)院自身多部門的共同努力，積極協(xié)調才能把這個歷史遺留的問題予以解決。其次，醫(yī)院要充分認識到資金上繳的正面意義，做好心理建設。近幾年國家對精神衛(wèi)生事業(yè)的投入較多，醫(yī)院動用這部分資金進行大規(guī)模發(fā)展建設的可能性不大，上繳這部分資金對醫(yī)院是不存在影響的。資金上繳以后，從醫(yī)院角度看，沒有“余糧”可以壯膽，反而會促使醫(yī)院精打細算，資金預算的重要性也會自然而然的顯現(xiàn)，并且會推動醫(yī)院對于資金的管理能力。從政府角度看，盤活長期閑置的存量資金、科學合理配置資源、把有限的資金用在刀刃上，存量資金的使用效益也會得到極大的提高，這也符合了財政部關于推進財政資金統(tǒng)籌使用方案的規(guī)定。二是，如果存量資金不能完成上繳的情況下，不再計提專用結余，這是值得思考的。優(yōu)撫性質精神病醫(yī)院的存量資金是經過歷年的發(fā)展后結余分配累積下來的，存量資金的構成包括兩部分，一部分為專用結余，專用結余的構成主要為職工福利基金，另一部分為事業(yè)發(fā)展基金即非財政撥款結余。截至目前，收支結余的分配一直沿用歷史遺留的政策，40%提取專用結余-職工福利基金，60%轉入非財政撥款結余即事業(yè)發(fā)展基金。專用結余的構成只有職工福利基金的前提下其用途為集體福利設施和集體福利待遇的支出，但是從事業(yè)單位績效工資改革、事業(yè)單位規(guī)范津補貼、中央八項規(guī)定出臺以后，職工福利基金在現(xiàn)行的制度體制下已經沒有支出的必要了。每年繼續(xù)按照收支結余的40%提取專用結余-職工福利基金，相當于對結余資金的用途進行了毫無意義的限制，如果不再計提專用結余-職工福利基金，全部結余轉入事業(yè)發(fā)展基金將更有利于醫(yī)院在適時的時候事業(yè)發(fā)展的需求，也能在適時的時候相比專用結余更加容易發(fā)揮出資金的使用效益。

3.完善事業(yè)收入管理制度的建設，推進醫(yī)院整體資金統(tǒng)籌管理能力

一方面，完善制度建設。制定可行性和適應性的事業(yè)收入資金預算管理制度，對于收入預算，明確收入的基本原則、明確收費依據(jù)、明確收入預算的編制方法等依法組織收入；對于支出預算，明確支出的基本原則、管理機構及職責、資金使用范圍、編制方法等。完善收支管理制度，特別是要完善資金支出管理制度的建設，包括對議事規(guī)則的完善、對支出審批流程的規(guī)范等；完善績效監(jiān)控制度，設定績效目標，依據(jù)規(guī)范的程序對資金投入、使用過程、產出與效果進行系統(tǒng)和客觀的評價，評價結果作為改進管理和編制以后年度預算的依據(jù)，提高資金使用效益；建立監(jiān)督機制，單位應當選派責任意識較高且能夠承擔監(jiān)管職能的人員，成立專門的內部監(jiān)管部門，全面檢查資金流入與流出情況，對于相關人員進行監(jiān)督管理，確保預算管理人員嚴格按照工作流程進行工作；建立定期報告制度，定期向主管部門或者根據(jù)管理權限向相關部門報送事業(yè)收入資金執(zhí)行管理情況。另一方面，管控好事業(yè)收入資金的最終目的是帶動醫(yī)院全盤資金管控的能力。優(yōu)撫性質精神病醫(yī)院資金來源有不同渠道，即主要有財政補助收入和事業(yè)收入，各塊資金按照不同的來源應建立差異化管理制度，同時財政補助撥款資金和事業(yè)收入資金在管理制度上也要實現(xiàn)相互銜接。比如，根據(jù)資金性質建立一些特殊的條款用于規(guī)范資金的使用范圍和審批流程等方面的差異；同時，涉及“三重一大”的事項應建立統(tǒng)一的決策機制，以達到消除重財政資金管理輕事業(yè)收入資金管理的目的。優(yōu)撫性質的精神病醫(yī)院，按照其特殊的性質和職能是不以營利為目的的，但同時承擔依法管理收入的職責。所以，對于資金管理制度方面的建設顯得更加重要，醫(yī)院要有加強制度建設的意識，并借內部控制制度建設不斷推進的契機，把資金管理制度的建設落到實處，改善資金管理現(xiàn)狀。

結語

優(yōu)撫性質的精神病醫(yī)院有其特殊的職能，但是如何在如此特殊的模式下跟上財政體制改革的步伐，這是醫(yī)院自身作為直接管理者需要思考的問題。不僅只有對財政撥款才嚴格執(zhí)行相關的規(guī)定，對事業(yè)收入資金的管理更應該挖掘自己的創(chuàng)新性，進而帶動整個醫(yī)院財務管理的步伐。