高維松,陳榮,王隆輝,吳昌新

骨質(zhì)疏松是中老人常見骨骼疾病，以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，易發(fā)生脆性骨折為特征，報(bào)道顯示，我國女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患病率為34.25%～39.20%[1-2]。骨折是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，殘疾和死亡，增加家庭負(fù)擔(dān)，耗費(fèi)醫(yī)療資源[3-4]。骨質(zhì)疏松性骨折是可預(yù)防性疾病，需對高危人群進(jìn)行早期識(shí)別和篩查，以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。鐵調(diào)素(Hepcidin)是體內(nèi)調(diào)節(jié)鐵代謝的關(guān)鍵激素，在鐵動(dòng)態(tài)平衡中發(fā)揮重要作用，Hepcidin 缺乏可增加破骨細(xì)胞活性，促使骨吸收增加，引起骨量減少[5]?？扇苄丸F調(diào)素調(diào)節(jié)蛋白(soluble hemojuvelin，s-HJV)是骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)受體，負(fù)性調(diào)節(jié)Hepcidin表達(dá)[6]。Ⅰ型前膠原氨基端前肽(N-terminal propeptide of type Ⅰ procollagen，s-PⅠNP)反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力，是新骨形成的特異性敏感指標(biāo)，與骨質(zhì)疏松患者骨密度密切相關(guān)[7]。本研究通過檢測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV水平，探討其與骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的關(guān)系，以期為臨床診治提供借鑒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2020年12月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科收治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者196例，其中發(fā)生骨折113例(骨折組)，均為胸腰椎壓縮性骨折，年齡61～75(68.12±6.12)歲，停經(jīng)時(shí)間5～13(9.21±3.02)年；未發(fā)生骨折83例(無骨折組)，年齡60～74(68.01±5.07)歲，停經(jīng)時(shí)間4～15(9.32±2.89)年；同期于醫(yī)院門診體檢的絕經(jīng)后未發(fā)生骨質(zhì)疏松女性92例為對照組，均經(jīng)影像學(xué)檢查，骨密度測量排除骨質(zhì)疏松，T值≥-1.0，無脆性骨折史，年齡60～73(67.99±4.21)歲，停經(jīng)時(shí)間5～14(9.02±3.42)年。3組年齡、停經(jīng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)(審批號：2019-12-003)，全部受試者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2017版“原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南”標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)合臨床癥狀(腰背痛、全身骨痛、脊柱變形)，影像學(xué)、骨密度測量或定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)檢查等確診骨質(zhì)疏松；②T值≤-2.5或-2.5

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV檢測：受試者入組后采集空腹肘靜脈血3 ml離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心時(shí)間15 min)后收集血清上機(jī)檢測。使用JD-SY96S全自動(dòng)酶標(biāo)儀(山東競道光電科技有限公司，型號 JD-SY96S )及配套相應(yīng)試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV水平。

1.3.2 骨密度檢測：受試者平躺于檢查床，使用Prodigy雙能X線骨密度儀(美國GE公司，型號Prodigy， 電功率243 W，管電壓76 kV，管電流0.15～3.00 mA)測定橈骨遠(yuǎn)端、腰椎(L1～4前后位腰椎均值)、股骨頸、全髖、脛骨的骨密度。

2 結(jié) 果

2.1 3組血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV水平比較 血清Hepcidin水平比較，骨折組<無骨折組<對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；血清s-PINP、s-HJV水平比較，骨折組>無骨折組>對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，見表1。

表1 3組受試者血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV水平比較

2.2 3組骨密度比較 橈骨遠(yuǎn)端、腰椎、股骨頸、全髖、脛骨骨密度比較，骨折組<無骨折組<對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，見表2。

表2 3組受試者橈骨遠(yuǎn)端、腰椎、股骨頸、全髖、脛骨骨密度比較

2.3 血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV與骨密度相關(guān)性 血清Hepcidin與橈骨遠(yuǎn)端、腰椎、股骨頸、全髖、脛骨骨密度呈正相關(guān)(P<0.01)，s-PⅠNP、s-HJV與橈骨遠(yuǎn)端、腰椎、股骨頸、全髖、脛骨骨密度呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，見表3。

表3 血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV與骨密度相關(guān)分析 (r/P)

2.4 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的影響因素分析 納入橈骨遠(yuǎn)端、腰椎、股骨頸、全髖、脛骨骨密度及血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV(連續(xù)性變量均未賦值)為自變量，以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折為因變量(賦值：0=否，1=是)，建立Logistic回歸模型，ENTER法排除無關(guān)變量，結(jié)果顯示，高腰椎骨密度、高全髖骨密度、高水平Hepcidin是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的保護(hù)因素，高水平s-PⅠNP、高水平s-HJV是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的Logistic回歸分析

2.5 血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折的價(jià)值分析 ROC分析顯示，血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV及三者聯(lián)合預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折的AUC分別為0.698、0.658、0.704、0.932, 三者聯(lián)合預(yù)測高于單獨(dú)預(yù)測，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.412、2.569、2.306，P=0.012、0.010、0.016)，見圖1、表5。

注：Hepcidin.鐵調(diào)素；s-PⅠNP.Ⅰ型前膠原氨基端前肽；s-HJV.可溶型鐵調(diào)素調(diào)節(jié)蛋白

表5 血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折的效能分析

3 討 論

絕經(jīng)后卵巢功能衰竭，雌激素分泌量急劇下降，雌激素抑制破骨細(xì)胞的作用減弱，導(dǎo)致破骨細(xì)胞增殖，骨生成細(xì)胞凋亡，骨重建障礙，最終引起骨吸收增加，骨量流失[9]。目前臨床以癥狀、骨密度、脆性骨折作為診斷骨質(zhì)疏松的依據(jù)，骨密度作為判斷骨量的主要指標(biāo)，在骨質(zhì)疏松診斷方面具有較好的特異度，多以骨密度≤-2.5為診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)[10]，但是骨密度值變化緩慢，耗時(shí)長，部分患者在骨密度>-2.5時(shí)也可能發(fā)生脆性骨折，且骨密度測量不能連續(xù)性觀測，局限性較大。因此亟需探尋能敏感監(jiān)測骨質(zhì)疏松及其相關(guān)骨折的指標(biāo)，以做好防預(yù)工作，降低骨折發(fā)生率。

骨骼是一種代謝活躍的組織，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞相互作用制衡下不斷重塑骨骼組織，維持骨代謝穩(wěn)定，在鐵超負(fù)荷條件下，骨吸收增加和骨形成減少，導(dǎo)致病理性骨丟失[11]。Hepcidin是由25個(gè)氨基酸組成的長鏈肽，由炎性反應(yīng)或鐵超負(fù)荷刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生，降低循環(huán)血中鐵濃度，Hepcidin水平降低是導(dǎo)致鐵超載和血色素沉著癥的主要原因[12]。s-HJV是Hepcidin的上游調(diào)節(jié)因子，通過負(fù)性調(diào)節(jié)Hepcidin抑制腸道鐵吸收，促使細(xì)胞鐵流出，s-HJV/Hepcidin相互協(xié)調(diào)維持機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)[13]?，F(xiàn)有報(bào)道顯示，在癌性貧血患者中Hepcidin高表達(dá)，s-HJV低表達(dá)，s-HJV/Hepcidin軸參與癌性貧血發(fā)病機(jī)制[6]。本研究結(jié)果表明，血清Hepcidin、 s-HJV與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折均有關(guān)，低水平Hepcidin、高水平s-HJV是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素。Liu等[14]也指出，Hepcidin水平降低是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨量丟失的主要原因。Sato等[15]報(bào)道也顯示，Hepcidin水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者股骨密度呈正相關(guān)。推測Hepcidin參與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折的機(jī)制為：(1)Hepcidin缺乏時(shí)，骨組織中β-連環(huán)蛋白(β-catenin)與叉頭盒O3a(FOXO3a)結(jié)合，抑制β-catenin與Wnt轉(zhuǎn)錄因子TCF4/TCF7L2的結(jié)合，干擾Wnt /β-catenin信號通路引起骨質(zhì)流失[16]。(2)Hepcidin可通過骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP2) /Smad、促分裂原激活蛋白激酶(MAPK)/ P38信號通路促使成骨細(xì)胞分化[17]，Hepcidin缺乏則引起成骨細(xì)胞合成減少，骨量丟失甚至發(fā)生脆性骨折。(3)Hepcidin、s-HJV相互作用維持機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)，s-HJV過表達(dá)抑制Hepcidin合成，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)血游離鐵增加，當(dāng)鐵沉積于骨組織時(shí)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，鐵氧化酶可抑制骨鈣素、骨堿性磷酸酶活性進(jìn)而抑制骨形成[18]。

正常情況下骨基質(zhì)在骨代謝中有序分解和合成，骨代謝異常時(shí)可導(dǎo)致成骨和破骨細(xì)胞功能障礙，骨重建失衡，因此骨代謝指標(biāo)常被用于預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。Ⅰ型膠原蛋白是骨基質(zhì)的主要蛋白質(zhì)，在骨形成過程中被切割為PⅠNP和PⅠCP，并釋放進(jìn)入循環(huán)，與PⅠCP比較，PⅠNP性質(zhì)穩(wěn)定，其水平不受飲食因素影響。血清PⅠNP水平常被用于乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移、老年人骨質(zhì)疏松性骨折及抗骨質(zhì)疏松療效評估等[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清s-PⅠNP水平與橈骨遠(yuǎn)端、腰椎、股骨頸、全髖、脛骨骨密度呈負(fù)相關(guān)。以往研究報(bào)道也指出，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性血清s-PⅠNP水平高于健康對照組，PⅠNP水平與骨密度呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)論一致[21]。骨質(zhì)疏松患者血清s-PⅠNP水平升高的原因?yàn)椋寒?dāng)骨質(zhì)疏松發(fā)生時(shí)，骨量嚴(yán)重流失，骨吸收增加，Ⅰ型膠原降解代償性增加，因此導(dǎo)致其降解片段在血清中水平增加[22]。本研究結(jié)果顯示，血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折均具有一定價(jià)值，但是單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測效能不夠理想，Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV等3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)測效能，可為臨床提供更準(zhǔn)確的信息。

綜上，血清Hepcidin缺乏和s-PⅠNP、s-HJV增加與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生均有關(guān)，三者可作為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨折的預(yù)測指標(biāo)。本研究局限之處在于未觀察男性骨質(zhì)疏松患者血清Hepcidin、s-PⅠNP、s-HJV水平，三者指標(biāo)是否受性激素影響尚不能確定，在以后研究中需進(jìn)一步拓寬樣本范圍加以證實(shí)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

高維松：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文撰寫；陳榮、王隆輝：資料搜集整理；吳昌新：論文審核、論文修改