戴太強(qiáng) 趙銥民 常士平 劉義聞 丁明超 宗春琳 田磊 劉雁飛

相比于身體其他部位，頜面部易暴露難防護(hù)，是損傷常見(jiàn)部位。最新研究報(bào)道，在戰(zhàn)場(chǎng)上頜面頸部創(chuàng)傷發(fā)生率可達(dá)29%，遠(yuǎn)高于頜面部在全身中的面積占比[1-2]。更為重要的是，作為氣道的起始部位，頜面部一旦發(fā)生創(chuàng)傷，極易造成呼吸道阻塞，嚴(yán)重危及傷員的生命安全。如何快速建立有效的呼吸通道，成為挽救戰(zhàn)時(shí)傷員性命，降低死亡率的關(guān)鍵[3]。

環(huán)甲膜穿刺是快速有效且成功率較高的呼吸通道建立方法[4]，是一線救治人員應(yīng)當(dāng)掌握的必備技能之一。然而，目前我國(guó)急救技能培訓(xùn)體系中關(guān)于環(huán)甲膜穿刺訓(xùn)練的方法比較落后，主要是依靠教師講解和頭顱模型練習(xí)來(lái)進(jìn)行，而且在實(shí)踐考核中缺乏氣道開(kāi)放情況的實(shí)時(shí)反饋，不能貼近真實(shí)急救情況，嚴(yán)重阻礙了一線救治人員對(duì)該項(xiàng)技能的掌握。本研究中利用智能化創(chuàng)傷模擬人氣道管理模塊，培訓(xùn)學(xué)員環(huán)甲膜穿刺技術(shù)，并與傳統(tǒng)仿真模型培訓(xùn)進(jìn)行比較，系統(tǒng)分析創(chuàng)傷模擬人在頜面部創(chuàng)傷急救氣道建立中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇第四軍醫(yī)大學(xué)第四學(xué)年本科學(xué)員共40 名，其中男性35 名，女性5 名。按性別比例隨機(jī)將40 名學(xué)員分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20 名。

1.2 方法

兩組學(xué)員在培訓(xùn)前進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺理論及傳統(tǒng)實(shí)踐技能考核，比較兩組學(xué)員的培訓(xùn)前得分。隨后對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)仿真模型培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組利用創(chuàng)傷模擬人進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后，再次對(duì)兩組學(xué)員的理論和實(shí)踐技能進(jìn)行考核，比較培訓(xùn)后得分。最后，對(duì)照組學(xué)員也利用創(chuàng)傷模擬人進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)，之后全部學(xué)員填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)價(jià)創(chuàng)傷模擬人培訓(xùn)滿意度。理論考核采用試卷法，客觀題，百分制。兩組學(xué)員的實(shí)踐技能考核均在創(chuàng)傷模擬人進(jìn)行。實(shí)踐考核由3名創(chuàng)傷培訓(xùn)教員進(jìn)行評(píng)分，量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一致，分值采用十分制，取平均數(shù)作為實(shí)踐考核成績(jī)。此外，操作一次成功率也作為實(shí)踐考核的指標(biāo)。

1.2.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方法 對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，利用教員授課、觀看視頻的方式進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。實(shí)踐培訓(xùn)先由教員在傳統(tǒng)仿真模型進(jìn)行示范，然后2 名一組交替進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)。實(shí)踐培訓(xùn)的要點(diǎn)：物品準(zhǔn)備，穿刺位置、操作步驟以及呼吸通道建立一次成功率。

1.2.2 創(chuàng)傷模擬人培訓(xùn)方法 實(shí)驗(yàn)組的理論學(xué)習(xí)方式與對(duì)照組相同，學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)方式以及授課教員均一致。實(shí)踐培訓(xùn)基于“勇士”智能化創(chuàng)傷模擬人進(jìn)行，先由教員進(jìn)行示范，然后2 名一組交替進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)。實(shí)踐培訓(xùn)的要點(diǎn)同樣包括：物品準(zhǔn)備，穿刺位置、操作步驟以及呼吸通道建立一次成功率。

1.2.3 基于創(chuàng)傷模擬人的環(huán)甲膜穿刺培訓(xùn)滿意度調(diào)查 在收集完成培訓(xùn)前后理論及實(shí)踐考核成績(jī)后，對(duì)照組同樣利用智能化創(chuàng)傷模擬人進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺培訓(xùn)。對(duì)所有學(xué)員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估創(chuàng)傷模擬人在環(huán)甲膜穿刺培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。調(diào)查問(wèn)卷中的評(píng)價(jià)要點(diǎn)包括：學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣、內(nèi)容掌握、易操作性、貼近真實(shí)以及推薦使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在人員構(gòu)成、年齡方面，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表 1)。培訓(xùn)前理論成績(jī)及實(shí)踐成績(jī)，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表 2)。

表 1 2 組學(xué)員一般資料比較

2.2 培訓(xùn)前后理論與實(shí)踐成績(jī)比較

對(duì)兩組學(xué)員培訓(xùn)前后的理論與實(shí)踐成績(jī)進(jìn)行比較分析，兩組學(xué)員培訓(xùn)前理論及實(shí)踐成績(jī)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，培訓(xùn)后理論成績(jī)有明顯提高(P<0.05)，兩組間理論成績(jī)無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組學(xué)員培訓(xùn)后實(shí)踐成績(jī)提升(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)后實(shí)踐成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)(表 2)。此外，對(duì)照組16 名(80%)以及實(shí)驗(yàn)組19 名(95%)成功一次穿刺建立氣體通道，兩組一次成功率差異顯著。

表 2 2 組學(xué)員培訓(xùn)前后成績(jī)比較

2.3 基于創(chuàng)傷模擬人培訓(xùn)方法滿意度調(diào)查

在培訓(xùn)的最后，對(duì)照組也進(jìn)行創(chuàng)傷模擬人環(huán)甲膜穿刺培訓(xùn)，并對(duì)兩組人員進(jìn)行基于創(chuàng)傷模擬人培訓(xùn)方法的滿意度問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果示：95.0%的參訓(xùn)學(xué)員認(rèn)為此方法有助于提高學(xué)習(xí)效率，92.5%的學(xué)員認(rèn)為可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，92.5%的學(xué)員認(rèn)為此方法可以提高對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握，全部學(xué)員認(rèn)為創(chuàng)傷模擬人環(huán)甲膜穿刺培訓(xùn)操作性強(qiáng)，更加貼近真實(shí)情況，因此推薦培訓(xùn)中使用創(chuàng)傷模擬人(表 3)。

表 3 創(chuàng)傷模擬人環(huán)甲膜穿刺培訓(xùn)滿意度

3 討 論

隨著戰(zhàn)爭(zhēng)現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，武器性能得到大幅提升[5]，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度逐漸升級(jí)。頜面部位置相對(duì)暴露，缺乏防護(hù)，導(dǎo)致頜面部創(chuàng)傷的發(fā)生比率逐漸升高。有研究報(bào)道，1914～1986 年因沖突造成的傷員中，頜面部創(chuàng)傷發(fā)生率約為16%[6]，而敘利亞沖突中，可追溯到的入院患者中，頜面部創(chuàng)傷者占比達(dá)到23%[7]。更有研究指出，敘利亞戰(zhàn)爭(zhēng)中，發(fā)生頜面部骨折的傷員達(dá)到32%[8]。頜面部位置特殊，是呼吸道的開(kāi)口所在，在維系呼吸道通暢中具有重要作用。當(dāng)前，槍彈及爆炸是引起頜面部創(chuàng)傷的主要原因，高速?gòu)椘Ｔ斐绍浻步M織的損傷，引起組織移位、出血、水腫等，極易造成呼吸道梗阻，嚴(yán)重威脅傷員的生命安全。因此，如何在頜面創(chuàng)傷發(fā)生并造成呼吸道梗阻時(shí)，快速有效的建立呼吸通道，是拯救傷員生命的關(guān)鍵。

環(huán)甲膜穿刺是簡(jiǎn)單、快速、有效建立呼吸通道的實(shí)用技術(shù)，它適用于各種原因引起的上呼吸道梗阻、喉阻塞、嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的氣道阻塞等。它是開(kāi)放氣道的急救技術(shù)，可以為后續(xù)的氣管切開(kāi)爭(zhēng)取時(shí)間，降低傷者的傷殘率和死亡率[4]。然而，環(huán)甲膜穿刺技術(shù)在軍隊(duì)一線救治人員中的普及率不高，傳統(tǒng)培訓(xùn)只看不練或看多練少，培訓(xùn)效果不顯著，限制了此方法在頜面部創(chuàng)傷急救氣道建立中的應(yīng)用。

環(huán)甲膜穿刺傳統(tǒng)教學(xué)使用的是具有成人相同比例的仿真模型，包含頭頸部解剖結(jié)構(gòu)，頸部氣管結(jié)構(gòu)相對(duì)明顯，學(xué)員易于操作。但其結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，解剖結(jié)構(gòu)仿真程度差，尤其是不能實(shí)時(shí)反饋穿刺的準(zhǔn)確性和通氣的有效性。而創(chuàng)傷模擬人是歐美等軍事強(qiáng)國(guó)進(jìn)行創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的主要平臺(tái)，其具有仿真程度高、反饋速度快、培訓(xùn)效果好等優(yōu)勢(shì)[9]。本研究所用的創(chuàng)傷模擬人是由第四軍醫(yī)大學(xué)軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室研發(fā)的新型智能化模擬人系統(tǒng)，它包含豐富的病例庫(kù)，可以模擬多種頜面部創(chuàng)傷傷情，在教學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中，教員可以通過(guò)選擇不同的病例，講解救治要點(diǎn)及原則，學(xué)員更加容易掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。它可以高度模擬生命體征，能在技能考核中根據(jù)操作進(jìn)行判別，實(shí)時(shí)反饋救治效果，從而在創(chuàng)傷救治培訓(xùn)中表現(xiàn)出良好應(yīng)用效果[10]。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果還顯示，創(chuàng)傷模擬人更有利于調(diào)動(dòng)受訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效率，還具有可操作性高、更加貼近真實(shí)情況等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在頜面部創(chuàng)傷急救氣道建立培訓(xùn)中，基于智能化創(chuàng)傷模擬人的培訓(xùn)方法比傳統(tǒng)培訓(xùn)方法具有更好的應(yīng)用效果，具有值得推廣的廣闊前景。