柴亞鵬，楊孝麗

(安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000)

老年人群為骨折的高發(fā)人群，多由直接外力作用引起。由于該類人群多合并高血壓、冠心病等心血管疾病，使得圍手術(shù)期心功能、凝血功能受到較大影響，且易引起應(yīng)激，釋放多種炎性因子，高齡患者尤甚[1]。參附湯為中醫(yī)益氣溫陽的經(jīng)典方，雖只含人參與附子兩味中藥，但藥理作用作用，在改善凝血、抗炎、心肌保護(hù)方面均有積極作用，已在休克和心力衰竭等急危重癥患者中得到廣泛應(yīng)用[2]。但參附湯在高齡股骨骨折患者中的應(yīng)用研究仍較為缺乏。本文以104例高齡患者股骨粗隆間骨折作為研究對(duì)象，觀察參附湯對(duì)高齡股骨骨折術(shù)后心功能變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例收集時(shí)間為2016年1月至2018年6月，共入選股骨粗隆間骨折患者104例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各52例。觀察組男31例，女21例；年齡81～92歲，平均(85.25±3.25)歲；Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型22例、Ⅲ型13例、Ⅳ型7例；基礎(chǔ)疾?。盒哪X血管疾病23例、糖尿病11例、高血壓7例。對(duì)照組男28例，女24例；年齡81～93歲，平均(85.88±3.45)歲；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型21例、Ⅲ型14例、Ⅳ型6例；基礎(chǔ)疾?。盒哪X血管疾病21例、糖尿病12例、高血壓8例。兩組性別(χ2=0.353)、年齡(t=0.958)、Evans分型(χ2=0.071)、心腦血管疾病(χ2=0.158)、糖尿病(χ2=0.056)、高血壓(χ2=0.078)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮股骨粗隆間骨折患者，符合Jensen-Evans分型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無合并血管神經(jīng)損傷；③入院后48 h內(nèi)進(jìn)行PFNA Ⅱ手術(shù)；④年齡>80歲；⑤骨密度檢查結(jié)果T值≤-2.5；⑥患者對(duì)研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴同側(cè)或?qū)?cè)下肢其他部位骨折者；②病理性骨折、復(fù)雜粉碎性股骨骨折者；③代謝性骨病者；④伴免疫、血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并精神疾患者；⑥伴嚴(yán)重臟器功能障礙、無法耐受手術(shù)者；⑦入組前2個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作史者；⑧入組前4個(gè)月行冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)者。

1.2 治療方法 兩組均行PFNA Ⅱ手術(shù)：入院后行患肢皮牽引，固定患肢，低分子肝素鈉抗凝。術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)檢查，測(cè)定心肺功能，常規(guī)檢測(cè)肺功能和心臟彩超射血分?jǐn)?shù)(EF)。常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，患肢中立位或內(nèi)收位，根據(jù)骨折復(fù)位情況牽引，C臂X線機(jī)下復(fù)位滿意后固定牽引床和骨折牽引位置。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上做3～5 cm 縱行切口，將闊筋膜平行切開，沿肌纖維方向鈍性分離臀中肌。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏外側(cè)將髓腔內(nèi)導(dǎo)針插入股骨髓腔，確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，用空心鉆擴(kuò)大粗隆部入點(diǎn)，由股骨遠(yuǎn)端髓腔將PFNA釘插入，C臂X線機(jī)打入導(dǎo)針，確定導(dǎo)針前傾角和長(zhǎng)度。將螺旋刀片打入股骨頸，遠(yuǎn)端鎖定。術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉抗血栓，患者術(shù)后第2 天即可拄拐下床部分負(fù)重活動(dòng)。

1.2.1 對(duì)照組：于術(shù)后第2 天開始腹壁皮下注射低分子肝素鈣，100 IU/次，2次/d。連續(xù)1周。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天開始口服參附湯：人參12 g、炮附子9 g。1劑/d，加水600 ml煎煮至藥汁濃縮為300 ml，早晚2次溫服。連服1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血指標(biāo)：分別于兩組術(shù)后第1天、治療1周檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)，采用磁珠法血凝分析儀測(cè)定。

1.3.2 炎性因子與心功能指標(biāo)：分別于兩組術(shù)后第1 天、治療1周采集5 ml空腹外周靜脈血，3000 r/min速度下離心10 min，采用ELISA法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，檢測(cè)試劑購自深圳晶美生物工程有限公司；采用免疫熒光法測(cè)定血漿腦鈉肽(BNP)，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定心肌鈣蛋白I(cTnI)，酶速率法測(cè)定肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)期凝血指標(biāo)比較 見表1。兩組術(shù)后第1天的APTT與PT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1周后，兩組的APTT與PT均較術(shù)后第1天升高，觀察組高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)期凝血指標(biāo)比較(s)

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)期炎性因子水平比較 見表2。兩組術(shù)后第1 天的血清IL-6、IL-10與TNF-α水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1周后，兩組的血清IL-6、IL-10與TNF-α水平均較術(shù)后第1 天降低，觀察組低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)期炎性因子水平比較(pg/ml)

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)期心功能指標(biāo)比較 見表3。兩組術(shù)后第1 天的血清BNP、cTnI與CK-MB水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1周后，兩組的血清BNP、cTnI與CK-MB水平水平均較術(shù)后第1 天降低，觀察組低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)期心功能指標(biāo)比較

3 討 論

高齡股骨粗隆間骨折患者通常伴抵抗力低下、營養(yǎng)不佳、骨質(zhì)疏松癥等問題，不利于手術(shù)[3]。PFNAⅡ符合亞洲人生理特點(diǎn)，且是一種設(shè)計(jì)科學(xué)、創(chuàng)傷小、骨性解剖符合性強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)[4-5]，且髓內(nèi)固定較為堅(jiān)固，可負(fù)擔(dān)多數(shù)患者的體重，適用于高齡股骨粗隆間骨折患者[6-7]，故本研究?jī)山M患者均采取PFNAⅡ術(shù)進(jìn)行治療。

下肢深靜脈血栓為下肢骨折患者術(shù)后常見并發(fā)癥，主要因術(shù)中麻醉、靜脈壁損傷等因素造成血液高凝所致，尤其高齡患者機(jī)體衰退，血液流動(dòng)緩慢，術(shù)后凝血指標(biāo)異常的風(fēng)險(xiǎn)更大[8-9]。

本研究?jī)山M患者術(shù)后均予1周的低分子肝素鈣進(jìn)行治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合參附湯，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1天的APTT與PT均偏低，經(jīng)治療1周后升高，觀察組治療1周的APTT與PT升高幅度更大，提示參附湯的應(yīng)用可有效改善凝血指標(biāo)，與胡俊等[10]、蔣國平等[11]的報(bào)道一致。參附湯的抗凝作用主要與附子的主要成分中烏頭堿的抗血小板聚集作用有關(guān)[12]。也有研究認(rèn)為[13]，組織因子是血液高凝的重要啟動(dòng)因子，由血管內(nèi)皮組織分泌，而參附注射液可抑制組織因子釋放、改善微循環(huán)，進(jìn)而調(diào)節(jié)促凝、抗凝平衡，使凝血功能獲得改善。

手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)中麻醉等多種因素的影響以及機(jī)體抵抗力差使得高齡患者骨折術(shù)后圍手術(shù)期出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)[14]，本研究中，兩組患者術(shù)后第1天的血清IL-6、IL-10與TNF-α水平均處于偏高水平，與謝學(xué)文等[15]的報(bào)道一致。IL-6、IL-10與TNF-α均為介導(dǎo)機(jī)體炎癥與免疫機(jī)制的細(xì)胞因子介導(dǎo)，本研究中觀察組治療1周后的IL-6、IL-10與TNF-α下降幅度較對(duì)照組更明顯，提示參附湯的應(yīng)用在抑制患者圍手術(shù)期應(yīng)激與炎癥反應(yīng)方面也發(fā)揮較大作用。徐冰等[16]的報(bào)道顯示，參附注射液可抑制多種炎性因子及血管間黏附分子-l等的表達(dá)，具有抗休克、抗炎作用作用，可改善組織灌注和代謝，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)論相符。藥理學(xué)研究證實(shí)[17]，附子具有良好抗炎作用，可通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB活化的途徑抑制TNF-α及IL-6等的釋放，是觀察組服用參附湯1周后炎性因子水平降低幅度更大的主要原因。

高齡患者多合并心血管類基礎(chǔ)疾病，在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的影響下，術(shù)后心功能受到較大不利影響。本研究中兩組術(shù)后第1 天的血清BNP、cTnI與CK-MB水平均較高，與相關(guān)報(bào)道相符。研究稱[18]，附子中所含的烏頭堿具有增強(qiáng)心肌收縮、提高心肌細(xì)胞波動(dòng)幅度與頻率的作用，并抗心肌缺血缺氧；人參中主要成分人參皂甙可擴(kuò)張冠脈，增加血流量，具有良好的心肌保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[19]，參附湯具有一定的抗心肌缺血作用。鄭文達(dá)[20]研究也證實(shí)，參附湯加味治療慢性心力衰竭可有效改善患者心功能指標(biāo)。

綜上所述，參附湯在高齡股骨骨折患者中的應(yīng)用可有效抑制圍手術(shù)期炎性因子、改善患者凝血指標(biāo)，并發(fā)揮心肌保護(hù)作用，效果顯著。