李春霄，賴 江，郝平生，黃 鶯

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072 ；2.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是結(jié)締組織疾病中一種較為常見的類型，可影響到多器官多臟腑。激素作為治療SLE的首選藥物，在其問世后，已經(jīng)大大降低了患者的病死率。SLE患者使用激素時間長，部分患者需要終生服藥，股骨頭無菌性壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)等副作用發(fā)生率越來越高。在皮膚科領(lǐng)域中，多種皮膚科疾病需要使用到糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GC)，激素性股骨頭壞死(Steroid-induced necrosis of the femoral head，SONFH)與其長期運用密切相關(guān)。SONFH是伴有進行性骨細胞和骨髓壞死，從而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷的嚴重骨科疾病。近年來，調(diào)查發(fā)現(xiàn)SONFH的發(fā)病率日漸增高，占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的首位，起病隱襲、病情發(fā)展較快、致殘性強，已成為困擾醫(yī)患的重大公共難題[1-3]。資料表明，非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死(Ischemic necrosis of femoral head，INFH)病程中存在著血液流變學(xué)異常和脂質(zhì)代謝紊亂[4]。

“三黃固本湯”系名中醫(yī)鐘以澤教授治療多種免疫系統(tǒng)疾病慢性緩解期經(jīng)驗方，積鐘老畢生臨床經(jīng)驗，臨床療效甚佳。此方基于“腎主骨”“髓生骨”理論，本出“補腎填精法”，本研究通過觀察其對激素干預(yù)下SLE小鼠骨密度、骨礦含量及脂代謝的相關(guān)指標的變化，進一步研究探索其防治激素性股骨頭壞死的實驗室微觀證據(jù)，為減少激素的不良反應(yīng)，探尋有效的中藥預(yù)防激素引起的股骨頭壞死的干預(yù)作用“靶點”，達到“治未病”的目的。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 從上海斯萊克實驗動物中心購買了30只重量在35～50 g左右的，8～10周的雌性MRL/lpr小鼠。在SPF級實驗動物房內(nèi)進行試驗，溫度保持在(20±2)℃，濕度約為50%～55%。我們使用常規(guī)飼料喂養(yǎng)小鼠14 d，讓其適應(yīng)生長后，進入動物實驗階段。然后將小鼠進行隨機分為模型組、對照組(潑尼松組)、治療組(潑尼松+中藥組)，每組各10只。

1.2 實驗藥物 三黃固本湯免煎顆粒(購買自成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院免煎藥房,來源于四川新綠色藥業(yè)股份有限公司)，小鼠體重每50 kg每日用量包含黃芪30 g，黃精、熟地黃、女貞子、桑椹、枸杞、菟絲子、當歸各15 g。醋酸潑尼松片，由浙江仙琚制藥股份有限公司提供。

1.3 實驗方法 將治療組及對照組共計20只SLE模型小鼠均予以潑尼松灌胃治療1周，方法：潑尼松(10 mg/kg)以0.9%氯化鈉稀釋后按0.4 ml/只灌胃，1次/d。1周后小鼠SLE病情緩解，進入慢性緩解期，此時治療組予以潑尼松(10 mg/kg)加三黃固本湯免煎顆粒(3 g/kg)以0.9%氯化鈉稀釋后按0.4 ml/只灌胃，1次/d；對照組則維持原有治療方法繼續(xù)予以潑尼松(10 mg/kg)以0.9%氯化鈉稀釋后按0.4 ml/只灌胃，1次/d。給藥后，每周對小鼠的體重進行一次稱量后據(jù)此調(diào)整受試藥物的劑量。持續(xù)給藥8周以后，酒精浸泡小鼠下半身消毒，對其麻醉后，用干燥管采取腹主動脈血液后，靜置離心，將血清保存于-80 ℃冰箱；及時分離小鼠左側(cè)股骨，將股骨上軟組織剔除后，置于0.9%氯化鈉紗布中包裹，后放入EP管中，存放于-20 ℃冰箱內(nèi)。室溫下解凍后方可進行檢測。模型組10只直接按此方法取標本檢查。

1.4 檢測指標 使用小動物專用雙能X線骨密度儀對各組小鼠左側(cè)股骨進行離體骨密度(BMD)和骨礦含量(BMC)測定。血清脂代謝相關(guān)檢測，選用小鼠甘油三酯(TG)、小鼠膽固醇(CH)、小鼠低密度脂蛋白(LDL)、小鼠載脂蛋白A1(APO-A1)、小鼠高密度脂蛋白(HDL)、小鼠載脂蛋白B100(APO-B100)試劑盒，測試前將血清標本置室溫復(fù)融后按說明書要求進行操作，收集完所有樣本后一次性完成檢測，以消除批間差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，多個樣本均數(shù)比較行q檢驗，多組均數(shù)比較行方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組小鼠左側(cè)股骨離體BMC變化 見表1。對照組BMC與模型組比較，在小鼠使用激素治療后，其BMC下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后與模型組相比較，BMC變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組與治療組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組BMC下降明顯，治療組變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。使用潑尼松治療SLE的過程中，中藥可有效防止小鼠BMC的下降，對激素性股骨頭壞死具有預(yù)防作用。

表1 不同干預(yù)方法下小鼠BMC比較(g)

2.2 各組小鼠左側(cè)股骨離體BMD變化 見表2。對照組與模型組比較，在小鼠使用激素治療后，其BMD有明顯的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后與模型組相比較，BMD變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組與治療組治療后相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組BMD下降明顯，治療組變化不明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。使用潑尼松治療SLE，中藥可防止小鼠BMD下降。

2.3 各組小鼠血脂代謝指標的變化 見表3。與模型組比較，在小鼠使用激素治療后，對照組TG、CH、LDL指標明顯升高而HDL明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后與模型組相比較，脂代謝各相關(guān)指標變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組與治療組治療后相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組TG、CH、LDL指標升高明顯，其HDL有明顯下降，治療組變化不明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。使用潑尼松治療SLE的過程中，中藥的有機切入，可以有效地調(diào)節(jié)脂代謝，預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。

表2 不同干預(yù)方法下小鼠BMD比較(g/cm2)

表3 各組小鼠血脂代謝指標的比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認為股骨頭壞死屬“骨蝕”“骨萎”等范疇，股骨頭部脈絡(luò)細微，氣血不足，骨絡(luò)不通，經(jīng)氣不得以上乘養(yǎng)筋骨，骨失之津潤而萎痹[5]。腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，髓藏于骨腔內(nèi)，滋養(yǎng)骨骼，骨的生長發(fā)育依賴腎氣的滋養(yǎng)與推動。由此我們可以清楚地知道，腎中精氣是否充盛對人的生殖能力和生長發(fā)育至關(guān)重要，它影響著骨的新陳代謝，決定了骨骼的強弱。故腎精充盛，化生骨髓，滋養(yǎng)骨骼，故而骨骼強??；腎精虛弱，無以養(yǎng)骨，則髓枯骨槁，脆而易折。鐘以澤教授認為：股骨頭出現(xiàn)壞死，系患者或因年老體弱，或因多種疾病影響，久病及腎，多虛多瘀，繼而出現(xiàn)腎精虧虛。腎主骨，充養(yǎng)骨髓功能失司，骨髓不能得到充養(yǎng)，不能滋養(yǎng)骨骼，繼而髓枯骨稿，而發(fā)生壞死。因此，股骨頭壞死與“腎”關(guān)系密切，中醫(yī)防治本病時要注重從腎著手固護根本，補腎填精。

糖皮質(zhì)激素作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者治療疾病的首選藥物，多需要長期口服。該類藥物藥性偏燥，中醫(yī)學(xué)認為，陽化氣，陰成形，外源性糖皮質(zhì)激素是辛甘純陽之品，易致使外源性陽氣偏亢[6]，長期服用激素后，患者容易出現(xiàn)激動、興奮、失眠、五心煩熱等陰虛內(nèi)熱癥狀。而在中醫(yī)理論中，但凡積極的、光亮的、向上的等均屬于陽的范疇，所以若按陰陽劃分，激素則屬于陽藥。激素使用日久則易傷及真陰，而致陰虛內(nèi)熱之相；SLE目前尚無根治的辦法，糖皮質(zhì)激素作為治療本病的第一首選，患者需要長時間服藥，久病多虛，勢必造成氣陰不足，陰虛內(nèi)熱征象。陰陽互根，腎陽虧虛，氣化功能失司，影響氣血的運行，不能充骨養(yǎng)髓，骨骼失養(yǎng)；腎陰不足，腎精虧虛，骨髓生化乏源，不能滋養(yǎng)骨骼，久之出現(xiàn)壞死。由此將會在實驗室檢查相關(guān)指標上出現(xiàn)骨密度及骨礦含量的降低。鐘以澤教授名方“三黃固本湯”本出“補腎填精”法，具有益氣養(yǎng)陰解毒之功，與激素聯(lián)合使用恰如其分地對抗了激素陽熱偏亢的特性，較早地干預(yù)了SLE小鼠使用激素后氣陰不足，陰虛陽亢的體質(zhì)，讓整個機體處于“陰平陽秘”的動態(tài)平衡狀態(tài)，骨髓得以充養(yǎng)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多存在脂質(zhì)代謝紊亂，部分血脂成分可能參與了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生、發(fā)展，持續(xù)脂質(zhì)代謝紊亂不僅導(dǎo)致血管病變，還導(dǎo)致腎小球疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)展，已成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病情惡化的原因之一[7]。紅斑狼瘡患者多伴有血脂異常，可導(dǎo)致小動脈管壁內(nèi)膜及中層纖維化增厚，導(dǎo)致管腔狹窄，進而影響患者局部組織及器官供血，導(dǎo)致局部組織或臟器的功能障礙。血脂水平異常升高可能加重患者的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致患者炎癥因子增加，從而加重患者病情[8]。股骨頭壞死為股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[9]。股骨頭壞死為漸進性病程，未經(jīng)有效治療，約80%會在發(fā)病后1～4年內(nèi)進展至股骨頭塌陷[10-12]。發(fā)病機制有血液凝滯學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說、脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說、骨髓基質(zhì)干細胞向脂肪細胞異常分化學(xué)說、骨細胞凋亡等學(xué)說，但他們共同的最終結(jié)果均是導(dǎo)致供應(yīng)股骨頭的重要血管因管外壓迫或血管內(nèi)血栓栓塞機械性阻斷，最終出現(xiàn)骨細胞壞死[13-14]。相關(guān)研究已經(jīng)證實糖皮質(zhì)激素是誘發(fā)股骨頭壞死的首要原因，而脂質(zhì)代謝紊亂又是其發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)[15]，臨床應(yīng)用降脂西藥預(yù)防激素性股骨頭壞死的有效性亦證明了這一觀點[16]。

“治未病”思想是對中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)理論的高度概括，是中醫(yī)養(yǎng)生和防治疾病的重要原則，亦是中醫(yī)“防重于治”理念的重要體現(xiàn)，中醫(yī)“治未病”包括“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”三部分，激素性股骨頭壞死防重于治，屬于“治未病”之“未病先防”。中醫(yī)歷來強調(diào)腎精對人體生命活動的重要性，因精能化氣，氣能生神，神能御氣，故精是形氣神的基礎(chǔ)，“治未病”尤要注意“固護腎精”，從中醫(yī)角度看，“腎精”在激素性股骨頭壞死發(fā)生發(fā)展過程中，腎精同樣具有重要作用。腎藏精是腎最基本的機能，腎的其他機能均由此延伸。中醫(yī)認為腎藏精，精化氣，腎精足則腎氣充，腎精虧則腎氣衰，而腎氣含有腎陰及腎陽：腎陽又稱為“元陽”“真陽”具有溫煦、推動、興奮等作用，腎陰又稱為“元陰”“真陰”具有涼潤、寧靜、抑制等作用。腎陰與腎陽對立統(tǒng)一，相反相成，平衡協(xié)調(diào)，則腎氣沖和。

研究發(fā)現(xiàn)越早進行激素性股骨頭壞死的治療，對股骨頭的修復(fù)效果越好[17]。 然而早期激素性股骨頭壞死的臨床癥狀并不明顯[18]，患者不能及時發(fā)現(xiàn)自己的病情，導(dǎo)致病情的加重。三黃固本湯是全國名中醫(yī)鐘以澤教授集畢生經(jīng)驗方，在治療皮肌炎、結(jié)節(jié)性紅斑、硬皮病等自身免疫性疾病，療效確切[19]。三黃固本湯[20]由黃芪、黃精、熟地黃、當歸、女貞子、枸杞子、菟絲子、桑椹 8 味藥組成。我們在SLE小鼠使用激素的同時，基于“腎主骨”“髓生骨”理論，選用名中醫(yī)鐘以澤教授對慢性緩解期氣陰不足證代表方——三黃固本湯進行干預(yù)，了解其對小鼠股骨骨密度、骨礦含量及脂代謝相關(guān)指標的影響。本研究基于“腎主骨”“髓生骨”理論，借助微觀實驗室指標探究三黃固本湯防治SLE小鼠激素性股骨頭壞死的作用機制，探尋有效的中藥預(yù)防激素性股骨頭壞死的干預(yù)作用“靶點”，達到“治未病”的目的。