王國衛(wèi) 李翠喬 段先佳 何 萍 梁亞充

(河北省胸科醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050041)

淋巴結核是目前較為常見的結核感染性疾病，病理特點為肉芽腫及干酪壞死性改變[1]。淋巴結核根據(jù)病變結構破壞及感染程度分為結節(jié)型、浸潤型、膿腫型及破潰型，其中結節(jié)型較為常見，早期癥狀輕，此期漏診、誤診率高，致使病情迅速加重，出現(xiàn)局部紅腫疼痛及全身結核中毒癥狀，甚至破潰，嚴重者可危及生命。目前西醫(yī)治療以化療為主，但單純采用化療效果不佳，原因與淋巴結結構有關。淋巴結核屬中醫(yī)學“瘰疬”范疇，臨床中氣滯痰凝型最為常見，相當于淋巴結核結節(jié)型。中醫(yī)學認為，瘰疬氣滯痰凝型的病機為初期氣機不暢，進而痰凝瘀阻經(jīng)脈，治療方法以消痰、行氣、散結為主，并常輔以活血散瘀、消腫止痛藥物，一方面有利于行血以散結，另一方面有助于引藥歸經(jīng)，從而提高療效。氣滯痰凝型淋巴結核多采取中西醫(yī)結合治療方式及方法，尤其是口服加局部給藥，可有效促進病變消散，緩解癥狀，提高治療效果并改善預后[2]。2019-06—2020-01，我們在基礎抗結核方案基礎上采用消痰行氣散結散聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療氣滯痰凝型淋巴結核60例，并與基礎抗結核方案治療60例對照，觀察療效及對T淋巴細胞亞群、中醫(yī)證候的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為河北省胸科醫(yī)院中醫(yī)科(60例)和結核內(nèi)科(60例)住院的氣滯痰凝型淋巴結核患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例(后脫落2例)，男25例，女35例；年齡18～63歲，平均(34.1±11.9)歲；病程7～27 d，平均(11.6±5.7)d；頸部43例，腋窩13例，腹股溝4例。對照組60例(后脫落4例)，男24例，女36例；年齡18～59歲，平均(31.4±10.4)歲；病程6～30 d，平均(11.8±5.2)d；頸部45例，腋窩10例，腹股溝5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《臨床結核病學》[3]淋巴結核結節(jié)型進行診斷:淺表觸及腫塊，多為串珠樣或融合呈團塊；影像或超聲檢查可見腫大淋巴結，皮髓質分界不清，尚無明顯液化壞死灶；淋巴結穿刺或活檢病理符合淋巴結核特點；結核菌素試驗陽性或強陽性；干擾素陽性；伴有其他部位結核病灶及結核中毒癥狀。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]瘰疬辨證為氣滯痰凝型：多以頸部串珠樣或團塊腫物為主，可移動，質地較硬，局部可有疼痛、憋脹感，全身可伴有低熱、乏力、盜汗或兼有胸部憋脹感、眩暈等，舌淡，苔白膩，脈弦滑或脈濡。

1.2.3 納入標準 ①符合西醫(yī)臨床結節(jié)型淋巴結核的影像或超聲特點及中醫(yī)瘰疬氣滯痰凝型證候；②病理支持淋巴結核診斷；③年齡18～65歲；④自愿簽署抗結核知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①過敏體質和對本研究用藥過敏者；②既往有不規(guī)律抗結核治療史1個月以上；③合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液病、嚴重心腎功能不全患者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤超聲或CT檢查可見淋巴結液化壞死。

1.2.5 剔除標準 ①用藥期間出現(xiàn)嚴重肝腎功能不全及白細胞減少，且經(jīng)對癥治療不能緩解；②不配合治療，自行停藥或更改劑量、治療周期；③回避或刻意隱瞞癥狀；④治療期間出現(xiàn)嚴重消化道反應、心腦疾病；⑤相關檢查及檢驗結果不完整者；⑥病變淋巴結膿腫破潰。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予基礎抗結核方案2HRZE/8HR。異煙肼片(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022350)0.3 g，每日1次口服；利福平膠囊(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21021905)0.45～0.6 g，每日1次口服；吡嗪酰胺膠囊(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022352)0.5 g，每日3次口服；鹽酸乙胺丁醇膠囊(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21021909)0.75～1.0 g，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合消痰行氣散結散聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療。消痰行氣散結散藥物組成：夏枯草10 g，貓爪草10 g，柴胡12 g，香附10 g，海藻10 g，昆布10 g，煅牡蠣10 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，玄參10 g，甘草3 g。日1劑，采用廣州一方制藥有限公司生產(chǎn)的顆粒劑，1劑分裝2包，每日早、晚各1包沸水沖服。隨癥加減：胸脅憋脹感加川楝子10 g；心煩意亂，難以入睡加郁金10 g、酸棗仁10 g；發(fā)熱明顯加梔子10 g。中醫(yī)定向透藥治療：取消痰行氣散結散10 g用蜂蜜調(diào)勻，均勻外敷于病變部位，藥物厚度1～3 mm，并連接LB-300中醫(yī)定向透藥治療儀(河南樂邦醫(yī)療器械有限公司)，將貼片貼于外敷藥物上，輸出波形設定為中頻，溫度30 ℃，治療30 min。治療后繼續(xù)用無菌紗布覆蓋1 h后用溫水擦拭干凈，每日1次。如病變部位局部紅腫疼痛明顯，中醫(yī)定向透藥治療后繼續(xù)貼敷紫金錠(廣州白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z44020864)10 g于病變部位，4 h后溫水擦拭干凈。治療期間注意避免攝入辛辣刺激食物，保持情緒樂觀，避免刺激病變部位。

1.3.3 療程 2組均1個月為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫(yī)證候改善率 統(tǒng)計2組治療后中醫(yī)證候疼痛、低熱、乏力改善率。

1.4.2 免疫水平 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，采用CytoFLEX流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4.3 復發(fā)情況 2個療程結束后，每個月采用電話或門診隨訪1次，觀察8個月后復發(fā)病例。

1.4.4 不良反應 2組治療期間常規(guī)檢測血常規(guī)及肝腎功能，記錄消化道反應情況。

1.5 療效標準 2組定期采用IU22智能彩色超聲系統(tǒng)(荷蘭飛利浦公司)檢查淋巴結大小，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]判定療效。治愈:觸診腫塊消失，中醫(yī)證候消失或基本消失，超聲檢查可見淋巴結形態(tài)及大小恢復正常；顯效:觸診腫塊及超聲見淋巴結縮小≥1/2及皮髓質分界尚清，中醫(yī)證候改善顯著；有效:觸診及超聲檢查淋巴結縮小≥1/3，中醫(yī)證候有好轉；無效:觸診及超聲檢查見淋巴結縮小<1/3，或較前增長，證候緩解不明顯，甚至加重。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療后中醫(yī)證候緩解率比較 見表2。

表2 2組治療后中醫(yī)證候緩解率比較 例(%)

由表2可見，治療后治療組疼痛、低熱、乏力緩解率均高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 見表3。

表3 2組治療前后 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

由表3可見，治療后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組復發(fā)情況比較 隨訪8個月，治療組無復發(fā)，對照組復發(fā)5例，復發(fā)率8.9%。治療組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應發(fā)生情況比較 治療組白細胞減少2例，肝功能異常1例，消化道反應1例，不良反應發(fā)生率6.9%；對照組白細胞減少2例，肝功能異常1例，消化道反應3例，不良反應發(fā)生率10.7%。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組不良反應輕微，均經(jīng)對癥治療后好轉，未影響療程及方案。

3 討論

淋巴結核是臨床診療中常見的慢性感染性疾病，多由呼吸道感染所致，淺表淋巴結核最為常見，以頸部比例最高。早期癥狀較輕，若診治不當，淋巴結內(nèi)部迅速液化壞死，張力增加，癥狀明顯加重，若出現(xiàn)破潰，則難以愈合，給患者帶來極大身心痛苦和經(jīng)濟負擔[6-7]。目前抗結核方案以西藥口服為主，但淋巴結具有完整包膜，藥物很難進入病變內(nèi)部，且西藥抗結核藥物副作用較明顯，且服用周期時間長，容易產(chǎn)生耐藥，影響治療效果。除耐藥因素外，影響治療效果及預后主要與治療方案、藥物敏感性、依從性、自身免疫水平、感染結核菌數(shù)量及毒力等有關。中醫(yī)藥治療淋巴結核有明顯優(yōu)勢，可提高殺滅、抑制結核菌數(shù)量及毒力，改善免疫水平，減輕炎性反應，降低破潰和復發(fā)率，且毒副作用小，從而提高中西醫(yī)結合治療效果，發(fā)揮中西醫(yī)結合診治優(yōu)勢[8-9]。

淋巴結核屬中醫(yī)學“瘰疬”范疇。宋·陳無擇《三因極一病證方論·癰疽敘論》云：“癰疽瘰疬，不問虛實寒熱,皆由氣郁而成?！鼻濉こ套尮狻锻饪泼刂谝分刑岬剑骸榜ю?，生于頸項，或在耳后連及頤頜，悉屬三焦、膽腑二經(jīng)之脈絡，惟此二經(jīng)血少氣多”。[10]古人對瘰疬病因、病機不斷總結，將瘰疬病因歸結為氣滯痰凝，阻滯不暢，日久化火，灼津為痰，痰濕聚凝于皮里膜外，形成瘰疬[11]。依據(jù)瘰疬分型及不同時期與各臟腑關系不同，分析氣滯痰凝型主要與肝臟氣機不調(diào)，導致脾失健運，肝脾功能受損，日久痰濕瘀滯于皮里膜外，若治療不及時，可化火灼津成膿致瘰疬破潰，經(jīng)久不愈[12]。根據(jù)瘰疬氣滯痰凝型發(fā)病機制，應以消痰、行氣、散結為主要治則，并根據(jù)癥狀與臟腑關系，多配合活血止痛藥物，且所用藥物應以入肝經(jīng)為主，可舒暢氣機，促痰凝消散，提高臨床效果。中醫(yī)治療多以口服及外用為主，外用治療優(yōu)勢為使用方便，直達病變部位，且毒副作用小等，易于被患者接受。中醫(yī)定向透藥治療儀能提高外用藥物治療效果。藥物外敷后可通過中醫(yī)定向透藥治療儀在皮膚表層打通水通道，將有效抗結核藥物成分滲透入體內(nèi)，起到靶向治療作用，極大提高藥物的吸收利用率，增強治療效果[13]。消痰行氣散結散中夏枯草味辛、苦，性寒，透邪外出，消散腫結，且入肝經(jīng)，具有消痰散結、調(diào)達肝氣、清肝瀉火功效，尤其對瘰疬效果明顯；貓爪草味辛、苦，性溫，入肝、肺經(jīng)，消痰散結，清熱解毒，消腫止痛，兩藥均入肝經(jīng)，引藥入經(jīng)，直達病變部位，且可防止肝郁克脾致痰濕運化不利，兩藥配伍消痰、行氣、散結，兼清肝瀉火，消腫止痛，共為君藥。柴胡味辛、苦，性微寒，入肝、膽、肺經(jīng)，疏肝解郁，行氣散結；香附味辛、微苦、微甘，性平，入肝、脾、三焦經(jīng)，疏肝、行氣、止痛，可助君藥化痰散結，行氣消腫。海藻、昆布[14]味咸、苦，性寒，入肝經(jīng)，咸能軟堅散結，苦能燥濕消腫，寒能清熱解毒，且均入肝經(jīng)，能增強君藥散結消腫作用；煅牡蠣、浙貝母味苦，性寒，入肺經(jīng)，消痰散結，清熱解毒，消腫止痛，對于瘰疬效果顯著，共為佐藥。赤芍味苦，性微寒，入肝經(jīng)，活血化瘀，散結消腫；玄參味苦、咸，性微寒，軟堅散結，入脾、腎兩經(jīng)，促藥物循環(huán)及助脾腎運化，散結消腫，清熱涼血，滋陰解毒；甘草味甘，性平，入肺、脾、胃、心經(jīng)，緩和諸藥，兼清熱解毒，消腫止痛，共為使藥。諸藥合用，共奏化痰行氣散結、解毒消腫、活血止痛之功，促進腫物消散及減輕臨床癥狀。現(xiàn)代藥理研究證實，海藻、昆布具有多種抗炎、殺菌、消腫、止痛成分[15]；夏枯草、貓爪草所含成分具有抑制及殺滅結核桿菌作用，并具有抗炎、殺菌、調(diào)節(jié)免疫力作用[16]；柴胡含有多種有效成分，其中皂苷、黃酮、香豆素可起到抗炎、止痛、抗氧化等作用，有利于炎癥快速消退[17]；香附醇提取物具有良好的抗炎、抑菌、鎮(zhèn)痛、消腫、抗?jié)冏饔肹18]。中藥外敷經(jīng)中醫(yī)定向透藥治療，能促進皮膚電阻降低，使局部小血管擴張，從而改善病變部位血液循環(huán)，通過電場作用使藥物產(chǎn)生定向推動力，使有效成分透過皮膚黏膜快速進入病變部位，進一步發(fā)揮抗炎、消腫、止痛、疏通經(jīng)絡作用，增強治療效果[19]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后治療組疼痛、低熱、乏力證候緩解率均高于對照組(P<0.05)，治療組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。提示消痰行氣散結散聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療氣滯痰凝型淋巴結核效果顯著，明顯緩解臨床癥狀，降低復發(fā)率。此外，2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示治療組安全性高。消痰行氣散結散聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療配合基礎抗結核藥物較單純抗結核藥治療具有良好優(yōu)勢，其原因一方面所用中藥具有消痰散結、行氣消腫、活血止痛功效，其所含多種化學成分可提高殺滅、抑制結核桿菌能力，減輕炎性反應和提高免疫力；另一方面，中醫(yī)定向透藥治療較單純外敷能直接將藥物有效成分作用于局部，提高活血化瘀、抗炎止痛功效，且外用藥物毒副作用較少見。

結核病發(fā)病和轉歸與機體免疫水平有密切關系，尤其是T淋巴細胞亞群是機體發(fā)揮自身抗結核的重要免疫屏障，特別是CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平對結核治療效果及預后有重要參考價值[20]。本研究結果顯示，治療后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。提示消痰行氣散結散聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療對免疫調(diào)節(jié)作用更為顯著，可能與組方中夏枯草、赤芍、玄參、黃芪、甘草等藥物含有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗菌成分有關。

綜上所述，在基礎抗結核方案基礎上予消痰行氣散結散聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療氣滯痰凝型淋巴結核較單純基礎抗結核方案更能有效提高臨床療效，減輕臨床癥狀，降低復發(fā)率，并提高免疫水平，且不良反應少，值得臨床推廣。但本研究尚有不足之處，如未能確定中藥組方后有效化學成分，中藥外用是通過何種粒子或者靶向通道起到殺滅或抑制結核桿菌生長繁殖的，尚需進一步研究。