漆瑞，周學(xué)斌

（新疆第三師醫(yī)院 心內(nèi)科，新疆 喀什 844000）

0 引言

隨著我國人口老齡化的到來，永久心臟起搏器植入術(shù)在臨床開展越來越多。這類患者需要長期服用抗凝藥物，以避免血栓形成，但圍術(shù)期繼續(xù)服用抗凝藥物可能會增加術(shù)后出血風(fēng)險，而中斷服用抗凝藥物又會增加血栓栓塞事件發(fā)生率[1]。因此，圍術(shù)期如何合理應(yīng)用抗凝藥物臨床仍存在一定爭議。以往臨床多采用肝素橋接抗凝治療，但療效存在爭議。臨床有研究認(rèn)為，圍術(shù)期繼續(xù)使用華法林抗凝治療不會增加出血及囊袋血腫風(fēng)險[2]。本研究進(jìn)一步分析圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用華法林對起搏器囊袋血腫發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2019年1月至2020年12月在新疆第三師醫(yī)院治療的90例安裝起搏器圍術(shù)期患者隨機(jī)分為三組。A組30例，男17例，女13例，年齡60～87歲，平均（70.2±8.4）歲。B組30例，男18例，女12例，年齡60～89歲，平均（70.5±8.6）歲。C組30例，男17例，女13例，年齡58～88歲，平均（70.4±8.7）歲；所有患者均確診為房顫伴、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或長間歇＞3 s，進(jìn)行永久心臟起搏器植入術(shù)，全部植入被動起搏電極和VVI或VVIR起搏器；排除既往存在凝血功能障礙、合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法。將永久起搏器植入前3 d至植入后24 h定義為圍術(shù)期。A組圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用華法林，劑量控制在1.5～6.0 mg，維持INR在2.0～3.0，及時調(diào)整華法林劑量；B組圍手術(shù)期停用華法林，用低分子肝素橋接治療，劑量1 mg/（kg·12 h），術(shù)后24 h后再應(yīng)用華法林；C組圍術(shù)期停用華法林，在術(shù)后24 h恢復(fù)使用華法林。B組和C組術(shù)后24 h應(yīng)用華法林劑量與術(shù)前相同，并在7 d后復(fù)查INR值，及時調(diào)整華法林劑量，維持INR在2.0～3.0[3]。

1.3 永久起搏器植入方法。術(shù)前監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)，術(shù)前1 d預(yù)防性應(yīng)用頭孢硫脒2.0 g、頭孢羥唑2.0 g防止細(xì)菌感染。手術(shù)采用Seldinger血管穿刺法，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，右室電極植入于右室心尖部，右房電極植入于右心耳部，均使用主動固定電極，復(fù)查X線確定起搏導(dǎo)線位置，記錄電極起搏閾值、阻抗、P波及R波振幅，無異常后結(jié)束手術(shù)；術(shù)后沙袋壓迫穿刺部位3 h，移去10 min，再壓迫3 h，之后撤除，心電監(jiān)護(hù)24 h，傷口愈合良好者7 d后拆線[4]。所有患者出院后每月復(fù)診檢測起搏器1次，連續(xù)3個月，同時檢查皮膚囊袋愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)。統(tǒng)計囊袋血腫發(fā)生率，囊袋血腫：短時間內(nèi)囊袋進(jìn)行性腫脹、體積增大，可觸及明顯波動感，偶爾觸及分隔塊，伴疼痛，皮溫稍增高[5]；統(tǒng)計圍術(shù)期血栓栓塞事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析。用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組囊袋血腫發(fā)生率比較。A組發(fā)生2例（6.67%）囊袋血腫，B組發(fā)生3例（10.00%）囊袋血腫，C組發(fā)生1例（3.33%）囊袋血腫，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。一般少量的皮膚滲血、瘀斑或少量囊袋出血可繼續(xù)觀察，機(jī)體能自行吸收，而有臨床意義的囊袋出血需要臨床處理。A組2例中均經(jīng)局部沙袋壓迫后好轉(zhuǎn)；B組3例中2例沙袋壓迫好轉(zhuǎn)，1例囊袋清創(chuàng)后好轉(zhuǎn)；C組1例沙袋壓迫后好轉(zhuǎn)；所有6例囊袋血腫患者隨訪6個月，1例發(fā)生囊袋破潰伴導(dǎo)線裸露，再次入院調(diào)整囊袋位置，長期隨訪囊袋均愈合良好，均未發(fā)生囊袋感染，見表1。

表1 三組囊袋血腫發(fā)生率比較（n，%）

2.2 三組血栓栓塞事件發(fā)生率比較。A組、B組圍術(shù)期無血栓栓塞事件發(fā)生，C組發(fā)生2例急性腦梗塞，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2例急性腦梗塞患者經(jīng)積極抗凝治療后好轉(zhuǎn)，未遺留嚴(yán)重病殘。

3 討論

心臟起搏器植入術(shù)在臨床開展廣泛，約14%的植入起搏器患者需要長期服用抗凝藥物預(yù)防血栓形成引起的急性腦梗塞、肺栓塞等血栓栓塞事件。臨床對圍術(shù)期使用抗凝劑對起搏器植入術(shù)囊袋的影響仍存在爭議，圍術(shù)期抗凝治療策略在各個心臟中心的差異較大。2014年的AHA/ACC/HRS對房顫患者管理指南推薦CHA2DS2-VASc評分≥2分應(yīng)口服抗凝藥[6]。臨床有臨床研究顯示，口服抗凝藥物是發(fā)生囊袋感染的高危因素。一旦發(fā)生囊袋感染處理棘手，大多需要完全移除整個起搏系統(tǒng)，且致殘、致死率高，治療費(fèi)用昂貴，帶來較大經(jīng)濟(jì)和社會我問題。若圍術(shù)期停用抗凝藥，則增加了血栓栓塞事件風(fēng)險，也會升高致殘及致死率。因此，如何在圍術(shù)期合理應(yīng)用抗凝藥，制定合理的抗凝策略，是臨床需要解決的問題。

越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，肝素橋接代替治療與持續(xù)應(yīng)用華法林相比，出血風(fēng)險明顯升高[7]。2013年的加拿大渥太華大學(xué)心臟研究一項臨床試驗(yàn)顯示，不中斷華法林組囊袋血腫的發(fā)生率是肝素橋接組的1/4，而兩組的血栓栓塞事件發(fā)生率均較低[8]。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，繼續(xù)華法林組的囊袋血腫發(fā)生率為6.7%（6/90），而肝素橋接組為17.8%（16/90），且Logistic回歸分析顯示低分子肝素為囊袋血腫的獨(dú)立危險因素[9]。因此，肝素橋接治療存在潛在風(fēng)險，在一定程度上增加了囊袋血腫發(fā)生率。而圍術(shù)期繼續(xù)使用華法林顯示出了較好的安全性，囊袋血腫率較低，且發(fā)生血栓栓塞事件的概率也較低。

本研究結(jié)果顯示，A組發(fā)生2例（6.67%）囊袋血腫，B組發(fā)生3例（10.00%）囊袋血腫，C組發(fā)生1例（3.33%）囊袋血腫，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組、B組圍術(shù)期無血栓栓塞事件發(fā)生，C組發(fā)生2例急性腦梗塞，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明圍術(shù)期繼續(xù)使用華法林，將INR嚴(yán)格控制在2.0～3.0，合理調(diào)節(jié)華法林劑量，能有效降低囊袋血腫風(fēng)險。而肝素橋接治療并未明顯增加囊袋血腫概率，可能與本研究的樣本較少有關(guān)。臨床研究認(rèn)為，囊袋血腫的發(fā)生與多因素有關(guān)，抗凝藥的使用不是唯一的影響因素[10]。術(shù)中止血不徹底、穿刺口縫合不佳、術(shù)后加壓包扎不到位等也是引發(fā)囊袋血腫的重要因素。一旦發(fā)生囊袋血腫應(yīng)使用沙袋局部壓迫，無效者切開引流后再沙袋壓迫，本研究中所有患者均未發(fā)生囊袋感染。而在血栓栓塞事件中，繼續(xù)使用華法林和肝素橋接治療均為形成血栓，說明兩種方法能發(fā)揮較好的抗凝效果，而未抗凝者則發(fā)生2例急性腦梗塞。因此，臨床在起搏器圍術(shù)期需要行抗凝治療，而繼續(xù)應(yīng)用華法林不會增加囊袋血腫發(fā)生率，也有效避免了血栓栓塞風(fēng)險。

綜上所述，圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用華法林對起搏器囊袋血腫發(fā)生率的影響較小，具有較好的抗凝效果及安全性，但這一抗凝方案仍需更多的病例支持，需要長期觀察。