陳露，鄭振宇，徐戰(zhàn)將

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院南陽路院區(qū) 耳鼻喉科，河南 鄭州 450000)

真菌性上頜竇炎是臨床常見的一種鼻竇炎，由于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，竇口高、竇腔大，感染發(fā)生后藥物治療難以痊愈，隨疾病進展患者鼻黏膜水腫、充血，上頜竇壓力增加，破壞竇口薄弱區(qū)域，引起骨質(zhì)吸收，致使患者出現(xiàn)膿涕、鼻塞、頭昏、頭痛等癥狀，嚴重影響患者日常生活[1-2]。手術(shù)是臨床治療真菌性上頜竇炎的重要方式，其中經(jīng)淚前隱窩入路、經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路均為臨床治療真菌性上頜竇炎患者的常用手術(shù)入路，不同手術(shù)入路臨床治療效果也存在一定差異[3-4]。鑒于此，本研究旨在對比上述兩種入路方式在真菌性上頜竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月于鄭州大學第二附屬醫(yī)院南陽路院區(qū)接受診療的82例真菌性上頜竇炎患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將其分為A組與B組，各41例。A組：男21例，女20例；年齡26～58歲，平均(41.85±5.63)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg·m-2，平均(22.54±1.06)kg·m-2；病程5個月～7 a，平均(4.12±1.63)a；收縮壓95～152 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(126.74±9.63)mmHg；舒張壓62～99 mmHg，平均(81.25±8.52)mmHg；發(fā)病部位為左側(cè)22例，右側(cè)19例；合并糖尿病5例，高血壓7例。B組：男24例，女17例；年齡25～59 歲，平均(42.16±5.71)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg·m-2，平均(22.48±1.10)kg·m-2；病程5個月～8 a，平均(4.04±1.72)a；收縮壓92～150 mmHg，平均(125.39±9.74)mmHg；舒張壓64～102 mmHg，平均(80.93±8.27)mmHg；發(fā)病部位為左側(cè)23 例，右側(cè)18 例；合并糖尿病4例，高血壓8例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、收縮壓、舒張壓、發(fā)病部位、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《耳鼻喉頭頸外科學》[5]中真菌性上頜竇炎相關(guān)診斷標準；②單側(cè)病變；③初次接受手術(shù)治療。(2)排除標準：①合并額竇炎、蝶竇炎、篩竇炎等；②既往有鼻部手術(shù)史；③合并嚴重心、肺功能障礙；④合并認知障礙或精神疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1A組 接受經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)。給予氣管插管全麻干預(yù)，置入鼻內(nèi)鏡，切除篩泡、鉤突，擴大并清除上頜竇自然口部位病變組織，取止血棉填塞中鼻道止血；于鼻底做“L”形切口，達到骨面后，分離下鼻甲前段黏膜與鼻腔外側(cè)壁；清除骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁，去除下鼻甲骨質(zhì)，開放骨性鼻淚管下端，進入上頜竇，復(fù)位下鼻甲瓣，縫合切口；切開下鼻甲外側(cè)壁黏骨膜，采用止血棉填塞鼻腔止血，完成手術(shù)。

1.3.2B組 接受經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路手術(shù)。給予氣管插管全麻干預(yù)，置入鼻內(nèi)鏡，矯正鼻中隔偏曲，切除鉤突，擴大上頜竇自然口，剪斷下鼻甲前端約1 cm，剝離下鼻甲，暴露下鼻道，切開并剝離下鼻道黏膜，磨除上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)，磨除范圍為上至下鼻甲附著處，下至鼻腔底水平，后至上頜竇后壁，前至上頜竇前壁，過程中注意保護鼻淚管；必要時切除下鼻甲附著緣黏膜，并磨除骨性鼻淚管前緣至淚前隱窩骨質(zhì)，采用鼻內(nèi)鏡清除真菌組織，復(fù)位下鼻甲組織，縫合切口，采用止血棉填塞鼻腔止血，完成手術(shù)。兩組術(shù)后2～3 d取出止血棉，均接受抗感染治療4～5 d，并采用生理鹽水沖洗鼻腔，每日2次，連續(xù)沖洗3個月。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)臨床指標：包括手術(shù)時間、出血量、住院時間。(2)術(shù)后病情控制情況[6]。手術(shù)3個月后評估患者病情恢復(fù)情況。完全控制：臨床癥狀、體征完全消失，經(jīng)內(nèi)鏡檢查顯示竇腔黏膜上皮化良好，竇口開放良好，無黏膿性或黏性分泌物。部分控制：臨床癥狀、體征明顯改善，經(jīng)內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜肉芽或肥厚組織形成，部分區(qū)域水腫，存在少量黏膿性或黏性分泌物。未控制：臨床癥狀、體征無明顯改善，經(jīng)內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜粘連、充血水腫，竇腔結(jié)締組織增生或息肉形成，竇口閉鎖或狹窄，存在大量黏膿性或黏性分泌物。(3)竇腔黏膜狀態(tài)：分別于術(shù)前、手術(shù)3個月后，采用Lund-Kennedy評分法評估患者竇腔黏膜狀態(tài)，包括息肉、水腫等5個項目，每個項目0～2分，總分10分，評分越高，黏膜狀態(tài)越差。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥(前鼻孔狹窄、視力減退、溢淚、鼻腔粘連)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)臨床指標B組手術(shù)時間及住院時間短于A組，出血量少于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)臨床指標比較

2.2 術(shù)后病情控制情況B組術(shù)后病情控制情況優(yōu)于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后病情控制情況比較[n(%)]

2.3 Lund-Kennedy評分術(shù)前，兩組Lund-Kennedy評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)3個月后，兩組Lund-Kennedy評分均低于術(shù)前，且B組低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、手術(shù)3個月后Lund-Kennedy評分 比較分)

2.4 并發(fā)癥A組并發(fā)癥發(fā)生率與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

真菌性上頜竇炎的主要致病菌為曲霉菌，此外，鼻道竇口復(fù)合體異常在該病的發(fā)生及發(fā)展中起到重要作用，準確定位患者病變部位，并及時采取手術(shù)措施解除鼻竇口阻塞，清除真菌團塊及相關(guān)病變組織，對治療真菌性上頜竇炎尤為重要。

既往臨床常采用上頜竇竇口開放術(shù)治療真菌性上頜竇炎，通過擴大并清除上頜竇自然口部位病變組織，開窗下鼻道達到治療目的，但該入路方式存在較大手術(shù)盲區(qū)，術(shù)中難以仔細觀察上頜竇各病變部位，病變組織徹底清除率較低，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高?，F(xiàn)階段，經(jīng)淚前隱窩入路、經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路均為臨床治療真菌性上頜竇炎的常用手術(shù)入路，在處理真菌性上頜竇炎方面均具有良好應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時間及住院時間短于A組，出血量少于A組，提示與經(jīng)淚前隱窩入路相比，經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路手術(shù)方式可縮短手術(shù)及住院時間，減少術(shù)中出血量。分析其原因主要是經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)方式是通過清除下鼻甲骨瓣擴大手術(shù)野，顯露上頜竇、淚前隱窩、牙槽等部位，為清除病變組織提供良好條件，但該術(shù)式極易損傷鼻淚管，手術(shù)操作難度較大，所需時間較長，且易增加術(shù)中出血量，鼻腔粘連發(fā)生風險較高[7-8]。經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路通過上頜竇自然口及鼻道擴大開窗可獲得寬闊手術(shù)視野，可有效清除真菌組織，且不會損傷鼻淚管，術(shù)中操作簡單，手術(shù)時間短，出血量少，利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)3個月后，B組術(shù)后病情控制情況優(yōu)于A組，Lund-Kennedy評分低于A組，提示經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路手術(shù)可改善竇腔黏膜狀態(tài)，有效控制病情。究其原因在于，經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路手術(shù)視野寬廣，鼻內(nèi)鏡輔助下可到達上頜竇前下壁、頂壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁等病變位置，徹底清除上頜竇病灶組織，且對鼻腔結(jié)構(gòu)功能及生理功能的損傷較小，有效控制病情；該手術(shù)方式治療后竇口開放良好，利于促進鼻腔黏膜上皮化，恢復(fù)鼻黏膜形態(tài)，改善竇腔黏膜狀態(tài)[11-12]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥比較無明顯差異，提示兩種手術(shù)入路均較安全。

綜上所述，經(jīng)淚前隱窩入路、經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路均為臨床治療真菌性上頜竇炎的有效方法，其中經(jīng)下鼻甲反轉(zhuǎn)擴大下鼻道入路手術(shù)時間及住院時間更短，出血量更少，更利于改善竇腔黏膜狀態(tài)，有效控制病情。