李晶，陳團(tuán)營(yíng)，劉霞

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院 兒科，河南 鄭州 450002；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，河南 鄭州 450046)

劉霞教授從事中醫(yī)兒科臨床工作已40余年，現(xiàn)任全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在治療小兒過敏性紫癜方面有獨(dú)到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。劉霞教授總結(jié)了中醫(yī)對(duì)過敏性紫癜病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)和辨證論治進(jìn)展，依據(jù)瘀熱互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，從瘀熱相關(guān)學(xué)說入手，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬消風(fēng)清癜方，該方經(jīng)過20多年的臨床應(yīng)用，療效確切，值得學(xué)習(xí)。現(xiàn)將劉師臨證運(yùn)用消風(fēng)清癜方治療小兒過敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

過敏性紫癜是兒科常見的出血性疾病，以廣泛的小血管炎為基礎(chǔ)，臨床特點(diǎn)除可觸性的皮膚紫癜外，常有腹痛、雙下肢關(guān)節(jié)腫痛、消化道出血、尿血、便血等癥狀。《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中已有“紫癜風(fēng)”的記載，因其與古籍中所記載的“葡萄疫”“肌衄”“斑疹”“便血”“尿血”等有相似之處，現(xiàn)多將其歸為“血證”范疇。該病臨床癥狀的多樣性，為辨證分型治療帶來困難?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏性紫癜病因尚不清楚，可能為多種變應(yīng)原，如感染、藥物、食物、寒冷、花粉吸入以及疫苗注射等使機(jī)體產(chǎn)生了不恰當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答，從而形成免疫復(fù)合物，引起了廣泛的毛細(xì)血管炎、小動(dòng)脈炎、小靜脈炎。

1 病因病機(jī)

1.1 小兒紫癜之為病，無外乎外因、內(nèi)因兩端外因責(zé)之于“感邪”，內(nèi)因責(zé)之于“本虛”。劉霞教授指出紫癜患兒感邪以“熱邪”為主，這包括了外感風(fēng)熱之邪、濕熱之邪、或恣食肥甘厚膩所產(chǎn)生的熱毒之邪，亦包括了氣血虛損、脈絡(luò)瘀阻所致陰虛內(nèi)熱。大多數(shù)過敏性紫癜患兒發(fā)病前都有上呼吸道感染病史[1]，說明該病與感染有密切關(guān)系。這與患兒“體質(zhì)不均”及“感邪從陽化熱”密不可分。從《顱囟經(jīng)》提出小兒純陽學(xué)說，到吳瑭在《溫病條辨》中指出小兒稚陰稚陽、易感易傳的生理和病理特性，也暗示著其潛藏著某種病理傾向和對(duì)某些疾病的易感性。《小兒衛(wèi)生總微論方·血溢論》云：“小兒諸溢血者，由熱乘于血?dú)庖病薄Ｐ核伢w成而未全、全而未壯，素體本虛，內(nèi)有伏熱，而外感時(shí)令之邪，六氣皆易從火化，熱邪由表入里，入營(yíng)入血，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，瘀滯脈道，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血，溢于肌膚，積于皮下則發(fā)為紫癜，氣血瘀滯腸絡(luò)，中焦氣血阻礙則腹痛、便血。若風(fēng)熱夾濕，或與體內(nèi)濕熱相博，下注膀胱，傷及下焦之血絡(luò)，可見尿血，瘀滯于關(guān)節(jié)之中，則見關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利。萬全《幼科發(fā)揮》指出小兒 “三有余四不足”，即陽常有余、陰常不足、肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、腎常不足[2]。肺不足則水道不調(diào)，脾不足則運(yùn)化失司，腎不足則氣化失常，恣食肥甘則內(nèi)生濕邪?！缎髡摲铰浴ば洪T》曰：“大概小兒病在純陽，熱多冷少也”，因小兒體質(zhì)純陽，多以陽證、熱證為病，故濕邪易從陽化熱，形成濕熱之證，濕熱下注，灼傷脈絡(luò)致下肢紫癜，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通則腹痛、關(guān)節(jié)痛。又有小兒稟賦不足，腎陰虧虛、精髓失充或紫癜反復(fù)發(fā)作濕熱之邪留戀，以致氣血虛損，津液耗傷，氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀阻脈絡(luò)。日久臟腑受累，脾氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，腎陰虛則虛火擾血妄行，血亦不循常道而溢于脈外，氣滯血瘀，阻于肌肉臟腑之間發(fā)為紫癜、便血、尿血之癥。

1.2 瘀熱互結(jié)是根源血?dú)庀嘁?，絡(luò)有留瘀，在紫癜的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。醫(yī)圣張仲景在論治肺癰時(shí)說：“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，……熱之所過，血為之凝滯”。指出瘀由熱生，血因熱灼而凝滯為瘀。葉天士在《外感溫?zé)崞分兄赋觯骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血”，也論證了瘀熱相互作用導(dǎo)致出血的觀點(diǎn)?！堆C論》又言：“凡系離經(jīng)之血，于營(yíng)養(yǎng)周身之血已睽絕不合……此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化機(jī)”，離經(jīng)之血，瘀阻脈絡(luò)，瘀不散則血無以歸經(jīng)，又可加重出血或反復(fù)出血。正所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，血熱搏結(jié)，互為因果，致使血瘀長(zhǎng)期存在并貫穿于疾病的全過程，故而紫癜反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈。劉師認(rèn)為在紫癜發(fā)病中，以“熱毒作祟致瘀，瘀滯化熱，瘀貫始終”為總綱，血熱血瘀、瘀熱互結(jié)為病機(jī)，抓住病機(jī)，早期積極治療有非常重要的意義。

2 清熱活瘀法是要點(diǎn)

由于過敏性紫癜病機(jī)要點(diǎn)在于火熱亢盛，血滯為瘀，瘀熱搏結(jié)，阻遏血脈，絡(luò)脈損傷而致出血，其病理環(huán)節(jié)重在瘀而阻絡(luò)，因而治療當(dāng)以清熱涼血、活血化瘀為大法。清熱涼血與活血化瘀聯(lián)用，一方面可清血分之熱，不致煎熬血液成瘀，另一方面化瘀可以孤其熱勢(shì)，不致與熱搏結(jié)，阻斷病情的發(fā)展。血涼自可循經(jīng)，脈通血自暢行，從而達(dá)到止血的目的。現(xiàn)代醫(yī)家也紛紛對(duì)該病進(jìn)行積極的探索，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用涼血活血之中藥治療過敏性紫癜，具有抗凝、改善微循環(huán)、預(yù)防腎臟損傷等作用，治療過敏性紫癜效果顯著[3-4]。馬斯風(fēng)等[5]自制芪黃消斑飲，采用益氣涼血活血之中藥治療難治性過敏性紫癜，取得滿意療效的同時(shí)降低臨床復(fù)發(fā)率。

3 采方用藥

劉師在臨床上采用消風(fēng)清癜方治療該病取得較好效果。消風(fēng)清癜方具有疏風(fēng)清熱、涼血活血之功效，主要用于治療中醫(yī)辨證屬風(fēng)熱傷絡(luò)兼瘀血證的患者?；舅幬锝M成：徐長(zhǎng)卿、地膚子、忍冬藤、防風(fēng)、蟬蛻、水牛角、生地、丹皮、黃芩、連翹、丹參、甘草。日1劑，水煎2次分服。本方中重用生地為君藥，其甘苦性寒，入心肝腎經(jīng)，是清熱涼血、養(yǎng)陰生津之要藥，《珍珠囊》云：“涼血、生血、補(bǔ)腎水真陰”。牡丹皮、水牛角為臣藥，牡丹皮入血分，除血熱，為涼血熱之要藥，《本草匯言》言：“其氣香，香可以調(diào)氣而行血；期味苦，苦可以下氣而止血；其性涼，涼可以和血而生血；其味又辛，辛可以推陳血而致新血也”。水牛角清心肝胃之火，直入血分而涼血、破血。佐藥以徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止癢，地膚子、防風(fēng)疏風(fēng)清熱，紫草則走皮腠，解肌膚之外邪。蟬蛻疏風(fēng)清熱，透疹止癢，還具有抗過敏的功效。而黃芩清熱解毒瀉火，丹參活血化瘀。忍冬藤、連翹清熱解毒，還具有提高機(jī)體免疫機(jī)能的功效。以甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用達(dá)疏風(fēng)清熱解毒，涼血止血化斑之功。本方疏風(fēng)、活血、解毒、化瘀藥物同用，熱清毒解血寧則無耗血?jiǎng)友畱]，涼血止血?jiǎng)t無冰伏留瘀之弊，諸藥補(bǔ)消共施，相輔相成，共奏扶正祛邪、標(biāo)本兼治的作用。在臨床應(yīng)用時(shí)還需注意以下幾點(diǎn)。

3.1 大劑量應(yīng)用清熱解毒，血熱除自不妄行方中除重用水牛角外，可選用黃芩、新疆紫草、大青葉、野菊花等藥物，此類藥物性寒或微寒，多為甘味，甘則緩急和中，這是考慮小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，即達(dá)清熱解毒、宣透散邪之功，又不至傷及正氣。

3.2 血宜活不宜止過敏性紫癜的病程中，瘀血不去，血難歸經(jīng)。謬仲醇《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》言：“宜行而不宜止血……行血?jiǎng)t血循環(huán)不止自止”，指出該病雖為出血性疾病，但不宜大量使用止血藥物，而化瘀可使離經(jīng)之血循經(jīng)而行，出血可止。故活血化瘀藥物的應(yīng)用尤為重要?？捎玫ⅰ⒋ㄜ?、當(dāng)歸、丹皮、赤芍等活血化瘀藥。應(yīng)用大劑量連翹，取其清血熱、散血結(jié)之功，在治療過敏性紫癜中亦取得顯著效果[6]。

3.3 瘀熱有輕重，臨證需細(xì)辨由于致病因素的特異性，過敏性紫癜患兒的病理階段會(huì)不同?；颊咚伢w的差異，往往表現(xiàn)在瘀與熱的輕重不同，因此必須辨別孰主孰次，再選用相應(yīng)的藥物。熱重于瘀者，宜選用具有涼血和散瘀雙重作用的藥物，伍以清熱瀉火之品，如紫草、丹皮等；瘀重于熱者，當(dāng)在涼血化瘀基礎(chǔ)上，加重行血活血之品，如赤芍、三七等。

3.4 詳察兼證，隨證加減風(fēng)熱初期，皮疹瘙癢，風(fēng)盛加藤類祛風(fēng)藥，如青風(fēng)藤、忍冬藤等，或蟲類祛風(fēng)藥，如蟬蛻、蜂房、全蝎等；熱盛加冬凌草、連翹、半枝蓮等清熱解毒；瘀血明顯加赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀；腹痛便血加地榆、白芍、黃連等清熱止痛；關(guān)節(jié)腫痛加桑枝、白芍、川牛膝等祛風(fēng)通絡(luò)；尿血加蒲黃、小薊、茜草、三七等涼血活血止血?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，小薊通過收縮局部血管、抑制纖溶而發(fā)揮有效的止血作用[6]。病情嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作者可加用雷公藤[7]或雷公藤多苷片。雷公藤是迄今為止免疫抑制作用最可靠的中藥之一[8-9]，該藥有大毒，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。但隨著制劑的不斷改進(jìn)，雷公藤療效增加的同時(shí)，毒副反應(yīng)明顯減少。建議用炮制好的顆粒制劑或其提取物制劑，青春期兒童及孕婦禁用，肝腎功能不全者慎用。在過敏性紫癜的治療中，要做到因人而異。使熱清血行瘀散，氣血得暢，離經(jīng)之血?dú)w其脈，脈絡(luò)通暢，諸癥皆瘥。

4 醫(yī)案舉隅

患兒方某某，女，9歲，2019年6月于劉霞教授門診治療時(shí)雙下肢可見大小不等的鮮紅色皮膚紫癜，對(duì)稱分布，壓之不褪色，偶有腹痛，無關(guān)節(jié)腫痛，全身無水腫，納可，大便偏干，小便色黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈數(shù)有力。血常規(guī)示：白細(xì)胞7.4×109L-1，中性粒細(xì)胞46.3%，淋巴細(xì)胞38.9%，紅細(xì)胞4.45×1012L-1，血紅蛋白113 g·L-1，血小板150×109L-1。尿常規(guī)：潛血1+，蛋白-。中醫(yī)診斷：紫癜(風(fēng)熱傷絡(luò)兼血瘀)。治以疏風(fēng)清熱，涼血解毒化瘀。處方：徐長(zhǎng)卿15 g、地膚子10 g、生地15 g、丹皮10 g、川芎6 g、丹參10 g、紫草10 g、茜草10 g、小薊15 g、大青葉15 g、蟬蛻6 g、三七粉3 g、水牛角粉30 g、甘草9 g，10劑。日1劑，分2次水煎服。囑服藥期間注意避免感染及接觸可疑變應(yīng)原，禁食辛辣刺激、易上火及過敏的食物。二診時(shí)皮膚紫癜明顯減少，雙下肢腳踝處偶有少量新發(fā)皮膚紫癜，復(fù)查尿檢潛血1+，蛋白-，中藥守原方加海風(fēng)藤15 g、黃芩10 g、藕節(jié)10 g，繼服15劑。三診時(shí)皮膚紫癜消退，未有新出，大便偏稀，尿檢陰性。中藥守二診方去地膚子、黃芩，加薏苡仁15 g，繼服15劑。四診時(shí)皮膚無紫癜，尿檢陰性。上方加減鞏固1個(gè)月，每2日1劑。隨訪近1 a病情穩(wěn)定，囑其定期復(fù)查尿常規(guī)腎臟早期損傷指標(biāo)以監(jiān)測(cè)病情。按：本患兒乃純陽體質(zhì)，稚陰稚陽，外受風(fēng)熱毒邪之侵，熱與毒邪相搏結(jié)則迫血妄行，滲于肌膚而見皮膚紫癜；熱盛則小便黃，大便干，苔黃；熱煎津液，血行不暢，瘀血停滯則舌暗紅。故以疏風(fēng)清熱，涼血化瘀為則。方中徐長(zhǎng)卿、地膚子、蟬蛻、大青葉等疏風(fēng)清熱；生地、丹皮、丹參等涼血化瘀；紫草、茜草、小薊、藕節(jié)、三七等涼血止血；瘀血化、熱毒消、氣機(jī)行，故而收效。二診時(shí)，患兒皮疹仍有少量新出，加用海風(fēng)藤、黃芩、藕節(jié)增強(qiáng)祛風(fēng)清熱之力。三診患兒皮疹消退，尿檢陰性，示熱勢(shì)漸退，血已歸經(jīng)，又因小兒脾常不足，不易過用寒涼之藥，方中祛清熱之藥，加用薏苡仁有調(diào)脾祛濕之功。諸方加減，清熱、祛瘀而不傷正氣。

5 結(jié)語

小兒過敏性紫癜作為兒科常見病之一，目前西醫(yī)多采用對(duì)癥治療、抗凝、激素及免疫抑制劑治療的方法，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及免疫功能造成一定的影響。劉霞教授運(yùn)用消風(fēng)清癜方治療小兒過敏性紫癜，臨床療效確切，能夠提高患兒的免疫力，有效減少激素及免疫抑制劑對(duì)患兒的不良影響，利于病情恢復(fù)，值得學(xué)習(xí)和推廣。