曾瑩瑩

(信陽市第四人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽 464100)

重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)是為重癥顱腦損傷患者提供治療的綜合治療室及隔離場所，可對患者進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合干預(yù)，以促進患者術(shù)后早期康復(fù)，但仍有部分患者留有認(rèn)知障礙、肢體功能障礙等后遺癥[1]。因此積極給予有效的護理措施尤為重要。認(rèn)知行為干預(yù)主要是通過健康宣教、心理干預(yù)、行為干預(yù)等措施以提高患者對疾病的認(rèn)知，并改善其心理狀況，提升患者行為能力[2]。但單純使用該干預(yù)方式護理效果仍不甚理想。虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練是一種新型康復(fù)手段，患者可通過聽、視、觸等手段在虛擬環(huán)境中完成訓(xùn)練任務(wù)，達到促進機體康復(fù)的目的[3]。考慮將上述兩種護理手段聯(lián)合使用可提高康復(fù)效果。鑒于此，本研究旨在探討認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練在重癥顱腦損傷術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月于信陽市第四人民醫(yī)院ICU接受治療的76例重癥顱腦損傷患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為對照組與觀察組，各38例。對照組：男20例，女18例；年齡36～62歲，平均(48.52±4.36)歲；受傷類型為顱內(nèi)血腫19例，腦挫裂傷14例，腦干損傷5例。觀察組：男22例，女16例；年齡34～61歲，平均(48.75±4.19)歲；受傷類型為顱內(nèi)血腫20例，腦挫裂傷12例，腦干損傷6例。兩組患者性別、年齡、受傷類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者家屬知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)信陽市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像或CT掃描檢查證實為顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)>3～<9分；③經(jīng)手術(shù)治療后脫離生命危險；④生命體征平穩(wěn)，蘇醒可配合護理工作。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知腦結(jié)構(gòu)異常；②既往有持續(xù)性神經(jīng)功能損害；③意識模糊，無法正常交流；④既往有精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受認(rèn)知行為干預(yù)。(1)認(rèn)知重建：全面評估患者日常生活習(xí)慣及疾病應(yīng)對方式，分析患者存在的錯誤觀念及原因，向患者詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識，提高疾病認(rèn)知水平，針對其存在的疑問給予解答，糾正其錯誤觀念。(2)心理干預(yù)：準(zhǔn)確評估患者心理狀態(tài)，與患者建立良好關(guān)系，采用鼓勵性語言對患者的積極應(yīng)對行為給予肯定，采用心理暗示、正性引導(dǎo)等方式鼓勵其積極配合治療；表達對患者的關(guān)心，給予其更多情感支持，營造舒適、溫暖的病房環(huán)境，消除其內(nèi)心焦慮、煩躁等消極情緒。(3)行為干預(yù)：依據(jù)患者喜好播放舒緩音樂，并指導(dǎo)其進行放松訓(xùn)練，深呼吸握緊拳頭，呼氣時放開拳頭并放松全身肌肉，反復(fù)進行上述訓(xùn)練，每次15～20 min，每日1次；隨機體逐漸康復(fù)，循序漸進進行肢體功能訓(xùn)練，如上下肢屈伸、坐起、站立、扶床行走等，每次10～20 min，注意控制訓(xùn)練強度，以感到輕度疲勞為宜。連續(xù)干預(yù)2個月。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練。采用蝶和科技公司生產(chǎn)的ReoFiex100、D-BOX虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練系統(tǒng)，將運動傳感器固定于患者大腿、小腿、手掌、前臂、上臂，患者取站位或坐位，面對觀屏，治療師依據(jù)患者個體情況選擇不同訓(xùn)練模式，常用訓(xùn)練模式如下。(1)接椰子：在虛擬環(huán)境下，要求患者能夠通過移動上肢接住掉落的椰子，并進行計數(shù)，以訓(xùn)練患者手眼協(xié)調(diào)能力及計算力。(2)分類訓(xùn)練：要求患者能夠?qū)⒂^屏中顯示的各種家用物品進行分類、組裝，以訓(xùn)練患者執(zhí)行能力及手部精細(xì)功能。(3)公交車：患者站立，模擬公交車環(huán)境，要求患者能夠準(zhǔn)確躲避障礙物，同時通過轉(zhuǎn)移重心，保持身體平衡，以訓(xùn)練患者運動功能、平衡功能及注意力。每日選擇2～3個游戲，每個游戲訓(xùn)練10～20 min，每周訓(xùn)練5 d。連續(xù)干預(yù)2個月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)認(rèn)知功能及神經(jīng)功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)2個月后，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[4]評估患者認(rèn)知功能，該表包括語言(3分)、命名能力(3分)、視空間與執(zhí)行能力(5分)、定向力(6分)、注意力(6分)、延遲回憶(5分)、抽象(2分)7 個維度，總分30分，評分越高，認(rèn)知功能越佳；采用簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表[5]評估患者神經(jīng)功能，量表包括回憶力、語言能力、注意力、計算力、記憶力以及定向力，總分30分，評分越高，神經(jīng)功能越佳。(2)運動功能及平衡功能：采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]評估患者運動功能，該表包含上肢(共33項，66分)、下肢(共17項，34分)兩個部分，總分為100分，評分越高，運動功能越佳；采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[7]評估患者平衡功能，該量表包括坐位、起立、站立、轉(zhuǎn)移等14項功能活動，每項評分0～4分，總分56分，評分越高，平衡功能越佳。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能、神經(jīng)功能干預(yù)前，兩組MoCA、MMSE量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個月后，兩組MoCA、MMSE量表評分均高于干預(yù)前，且觀察組MoCA、MMSE量表評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)2個月后認(rèn)知功能、 神經(jīng)功能比較分)

2.2 運動功能及平衡功能干預(yù)前，兩組上肢、下肢FMA評分及BBS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個月后，兩組上肢、下肢FMA評分、BBS評分均高于干預(yù)前，且觀察組上肢、下肢FMA評分、BBS評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)2個月后運動功能及平衡功能比較分)

3 討論

認(rèn)知障礙、運動功能障礙、平衡功能損傷是重癥顱腦損傷術(shù)后常見后遺癥，表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力減退、執(zhí)行能力障礙、易跌倒，甚至無法單獨站立或坐穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者日常生活。因此，早期給予康復(fù)訓(xùn)練，對促進重癥顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

重癥顱腦損傷患者大都存在沮喪期、冷靜期、形象重塑期的一個心理過程，創(chuàng)傷后應(yīng)激極易影響患者術(shù)后康復(fù)進程，矯正過度悲觀、非理性信念，幫助其建立合理、正性的認(rèn)知模式，對患者康復(fù)具有重要意義。認(rèn)知行為干預(yù)主要是通過改變患者固有觀念與思維，糾正錯誤認(rèn)知，并幫助建立規(guī)范性適應(yīng)行為的護理模式，在一定程度上提高患者認(rèn)知功能；在護理過程中通過音樂療法、放松訓(xùn)練等措施可緩解重癥顱腦損傷患者煩躁、焦慮等癥狀，有助于改善患者精神狀態(tài)[8]。虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練是借助計算機技術(shù)及相關(guān)設(shè)備創(chuàng)建的虛擬環(huán)境仿真技術(shù)，利用多種虛擬場景及對應(yīng)的游戲進行康復(fù)訓(xùn)練的護理模式[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后，兩組MoCA、MMSE量表評分均高于干預(yù)前，且觀察組MoCA、MMSE量表評分均高于對照組，提示認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可提高重癥顱腦損傷術(shù)后患者認(rèn)知功能，改善精神狀態(tài)。分析其原因主要是由于虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練過程中患者可與虛擬環(huán)境中的對象進行互動，康復(fù)訓(xùn)練過程更加有趣、輕松，可提高患者主觀能動性，便于快速融入訓(xùn)練環(huán)境，并將虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練過程中學(xué)到的技能運用到現(xiàn)實環(huán)境中，幫助患者提升認(rèn)知功能及神經(jīng)功能[10]。此外，虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練還可減少真實環(huán)境中由于操作失誤而引發(fā)的危險，提高訓(xùn)練安全性。認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可彌補單一干預(yù)模式的不足，提高康復(fù)效果。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)2個月后，兩組上肢、下肢FMA評分、BBS評分均高于干預(yù)前，且觀察組上肢、下肢FMA評分、BBS評分均高于對照組，提示認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可提高重癥顱腦損傷患者運動功能及平衡能力。其原因主要是由于虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練過程中通過不同訓(xùn)練模式對患者手眼協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行能力、手部精細(xì)功能、平衡能力等進行針對性訓(xùn)練，且虛擬現(xiàn)實技術(shù)可對整個訓(xùn)練結(jié)果進行量化處理，客觀反饋患者訓(xùn)練情況，治療師可依據(jù)患者個體訓(xùn)練情況實時調(diào)整訓(xùn)練計劃，提高康復(fù)效果。

綜上所述，對重癥顱腦損傷術(shù)后患者采用認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可提高患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能，改善運動功能及平衡功能，促進機體康復(fù)。