梁小鳳， 唐四桂

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一[1]。早期識別高?；颊撸皶r進行預(yù)防可明顯減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生[2]。因此需要加強骨科護士VTE防控相關(guān)培訓(xùn)，提高護士對VTE的認知及防控能力，促進VTE預(yù)防措施的落實?；趩栴}的教學(xué)(Problem-Based Learning，PBL)是讓學(xué)生圍繞問題去學(xué)習(xí)的一種教學(xué)模式，其核心內(nèi)容是以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生能夠主動地發(fā)現(xiàn)問題及解決問題，最大程度調(diào)動學(xué)生的自主性[3]。工作坊是一種體驗式、參與式、互動式的學(xué)習(xí)模式,緊密結(jié)合實踐，注重利用實例[4]，已成為一種學(xué)校、企業(yè)等社會各類群體廣泛認可的輔導(dǎo)模式。研究顯示[5-6]，將以上兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于護理培訓(xùn)可提高教學(xué)培訓(xùn)效果。為了規(guī)范VTE的防控管理，提高護士VTE防控能力，我科應(yīng)用PBL聯(lián)合工作坊教學(xué)模式，有目的、有針對性地對護理人員進行VTE防控規(guī)范化培訓(xùn)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年6月至9月采用整群抽樣法選擇我院骨科2個病區(qū)護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護士執(zhí)業(yè)資格、從事骨科臨床工作；②工作時間>6個月；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①進修護士；②在培訓(xùn)期間因事、產(chǎn)假不在崗者。其中，骨科一區(qū)為觀察組，骨科二區(qū)為對照組，各20人。觀察組年齡22～54歲，平均(28.15±0.89)歲；男1人，女19人；本科5人，大專15人。對照組年齡22～52歲，平均(28.32±1.21)歲；男2人，女18人；本科4人，大專16人。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)前對兩組理論、操作水平進行考核，成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

成立骨科VTE防控培訓(xùn)教學(xué)小組，由病區(qū)VTE質(zhì)控員擔(dān)任教學(xué)組長,組織教學(xué)組成員，召開小組會議。培訓(xùn)小組成員共8名，均為骨科?？谱o士。小組成員制定培訓(xùn)內(nèi)容和教案,編寫理論和操作考試的辦法。對兩組護士同時開展VTE防控培訓(xùn)。兩組理論授課教師均由我院VTE護理預(yù)警小組組長即骨科護士長擔(dān)任。

對照組：采取傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)。培訓(xùn)項目包括集中理論授課2次，授課前護士需自學(xué)預(yù)習(xí)；組織護理查房1次；操作技能培訓(xùn)1天，操作技能培訓(xùn)項目包括間歇充氣加壓裝置使用、測量腿圍以及VTE風(fēng)險評估工具使用3項，授課老師演示操作項目后護士自由練習(xí)。

觀察組：采取PBL聯(lián)合工作坊教學(xué)模式進行培訓(xùn)。①教學(xué)內(nèi)容設(shè)計：培訓(xùn)前通過微信問卷形式鼓勵護士提出在VTE防控中遇到的問題、難點，結(jié)合護士理論、操作考核不足之處進行教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計。②主題介紹：由教學(xué)組長主持，召集所有培訓(xùn)對象，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式及培訓(xùn)目標(biāo)，讓每位參培護士有明確的方向。③理論講授：主講人以PPT形式介紹VTE的概念、危害、危險因素、臨床表現(xiàn)、防控措施等相關(guān)理論知識，并提出VTE病情觀察、防控流程等方面的相關(guān)問題，讓護士思考。④情景演示：結(jié)合臨床實際，通過角色扮演展示VTE防控的具體流程，每個場景的演示確保連續(xù)。場景分為預(yù)防篇和治療篇，預(yù)防篇包括患者入院當(dāng)天的VTE評估與宣教、患者術(shù)后預(yù)防措施的執(zhí)行流程、患者出院前VTE預(yù)防的相關(guān)指導(dǎo)、患者出院后的隨訪4個場景，治療篇包括患者出現(xiàn)VTE癥狀后的處理流程和VTE患者的出院指導(dǎo)2個場景。⑤病案分析：從客觀角度對VTE病例進行病案分析，包括發(fā)生原因、治療措施以及預(yù)防VTE再發(fā)等，在互動環(huán)節(jié)各抒己見、集思廣益，不斷提高培訓(xùn)效果。⑥操作培訓(xùn)與練習(xí)：培訓(xùn)后護士分為3人一組，使用“親身體驗法”和“角色互換法”進行練習(xí)，即2名護士分別充當(dāng)患者和操作者，另1名護士充當(dāng)考官，進行操作訓(xùn)練，使護士學(xué)會換位思考，提高護理技術(shù)。⑦組長點評：組長針對本次工作坊教學(xué)活動過程進行點評，提出活動中的亮點及不足。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組培訓(xùn)結(jié)束后的成績 培訓(xùn)結(jié)束后兩組均分別進行理論、操作考核，成績均采取百分制。理論考核采用統(tǒng)一考卷，操作考核項目、考核標(biāo)準(zhǔn)一致，考評老師經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3.2 兩組VTE預(yù)防措施落實率 培訓(xùn)結(jié)束后利用3周時間自設(shè)查檢表，內(nèi)容包括VTE相關(guān)知識宣教、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)、間歇充氣加壓裝置的規(guī)范使用、抗凝藥物的正確使用5個項目。每個病區(qū)白班共分5個責(zé)任組，每個責(zé)任組設(shè)1名責(zé)任護士，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者每天分別在每個責(zé)任組中隨機抽取1名患者調(diào)查護士是否根據(jù)患者的VTE風(fēng)險等級正確落實相關(guān)的預(yù)防措施，共調(diào)查21天，兩組各調(diào)查105例患者。對VTE低風(fēng)險患者均采取了前三項預(yù)防措施為落實；對VTE中高風(fēng)險患者采取前三項預(yù)防措施，且根據(jù)醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行間歇充氣加壓裝置和(或)抗凝藥物為落實。VTE預(yù)防措施落實率=預(yù)防措施落實例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)×100%。

1.3.3 兩組教學(xué)模式滿意度 培訓(xùn)結(jié)束后通過發(fā)放自擬的調(diào)查問卷獲取護士對教學(xué)模式的整體評價，內(nèi)容包括教學(xué)安排、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式、教學(xué)效果4個維度，每個維度25分，滿分為100分，總分>85分為滿意，60～85分為較滿意，<60分為不滿意。滿意度=(滿意+較滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組理論與操作成績比較

觀察組VTE防控理論與操作考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VTE防控理論與操作考核成績比較(分，

2.2 兩組VTE預(yù)防措施落實情況比較

觀察組VTE預(yù)防措施落實率為91.43%(96/105)，高于對照組(64.76%，68/105)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.533，P=0.021)。

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

觀察組教學(xué)滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組對教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

VTE已成為導(dǎo)致住院患者病死率及醫(yī)療費用增加的重要醫(yī)療問題[7]，但在臨床中是可以預(yù)防的。靜脈血栓形成包括三方面主要因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。接受骨科大手術(shù)的患者均具有以上危險因素，是VTE發(fā)生的極高危人群。作為病情密切觀察者的護士準(zhǔn)確地對患者進行VTE風(fēng)險評估，是采取合適預(yù)防措施的前提條件[8]。研究顯示[9]，骨科護士對臥床患者VTE的認知水平有待提高，因此應(yīng)加強護士對VTE相關(guān)知識的規(guī)范化培訓(xùn)，并提高臨床實踐水平。傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足護士學(xué)習(xí)的需要，PBL教學(xué)法與工作坊相結(jié)合，為臨床教學(xué)工作提供了一個很好的交流和合作平臺，于具體、真實的病例中融入相應(yīng)的知識點，將臨床與理論很好地銜接起來[10]。

本研究將PBL聯(lián)合工作坊教學(xué)模式應(yīng)用于骨科護士VTE防控培訓(xùn)中，結(jié)果顯示，①更有效提高護士VTE防控理論和操作成績，分析原因：首先，該模式以問題為導(dǎo)向，注重護士需求，針對護士在臨床VTE預(yù)防中遇到的問題和未能掌握的知識點進行課程設(shè)計，教學(xué)內(nèi)容都是護士感興趣的內(nèi)容，區(qū)別傳統(tǒng)培訓(xùn)的填鴨式、灌輸式教學(xué)，充分調(diào)動了護士主動性和積極性，使護士VTE防控理論知識得到提高；其次，該模式學(xué)習(xí)氛圍比較輕松自由，在工作坊內(nèi)各種儀器設(shè)備非常完備，護理人員可以全面地了解并進行操作練習(xí)，有助于掌握各種用品儀器的使用方法，從而提高操作考核成績。②能提高VTE預(yù)防措施落實率，分析原因：護士的理論和操作技能水平均得到大幅提升，能夠熟練運用VTE風(fēng)險評估工具對患者進行評估，加強了對VTE高危人群的識別能力，并根據(jù)VTE風(fēng)險等級對患者采取規(guī)范化、個性化的預(yù)防措施。③能提高教學(xué)滿意度。傳統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)模式大多以講座為主要形式，教育形式較單一，PBL聯(lián)合工作坊教學(xué)模式形式多樣，能夠充分發(fā)揮護士的主觀能動性，例如情景演示環(huán)節(jié)，護士通過模擬臨床VTE防控，可更加熟悉VTE預(yù)防及控制的具體流程，有效指導(dǎo)實踐；在操作培訓(xùn)環(huán)節(jié)，讓護士換位思考，體會當(dāng)自己作為患者時的需求；在病例討論環(huán)節(jié)，護士各抒己見，對疑難病例進行分析和討論。通過多種形式的學(xué)習(xí)，充分激發(fā)護士學(xué)習(xí)的興趣，潛移默化地培養(yǎng)其臨床思維。

綜上所述，PBL聯(lián)合工作坊教學(xué)模式應(yīng)用于骨科VTE防控培訓(xùn)，可提高培訓(xùn)的效果，有助于VTE預(yù)防措施的落實，為VTE的防控打下堅實的基礎(chǔ)，得到護理人員的肯定，值得更進一步研究。