杜雪萍， 陳燕珣, 陳嬋玲, 鄭庭凱， 張映清

神經(jīng)外科患者由于多數(shù)伴隨不同程度的意識(shí)障礙和手術(shù)操作等，需要留置導(dǎo)尿管以緩解排尿困難、尿潴留等問題或用于監(jiān)測(cè)尿液情況。神經(jīng)外科患者由于病情危重、進(jìn)展快、侵入性治療措施多等因素易導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增大[1]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)指的是患者在留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的泌尿系感染，是醫(yī)院中最為常見的一種院內(nèi)獲得性感染[2]。研究顯示，住院患者尿路感染的發(fā)生率約為40%[3]。CAUTI的發(fā)生影響患者的舒適度和病情恢復(fù)，甚至增加患者的痛苦，對(duì)患者的健康危害很大，延長(zhǎng)了住院時(shí)間從而加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低護(hù)理滿意度，因此，降低CAUTI發(fā)生率十分必要。臨床護(hù)理路徑是結(jié)合臨床實(shí)踐工作將診療護(hù)理常規(guī)合理化、流程化，以提升護(hù)理效率，規(guī)范護(hù)理流程，并進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄和實(shí)時(shí)監(jiān)督的工作程序[4-5]，是一種有效的護(hù)理管理工具。我院神經(jīng)外科對(duì)留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑表實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至8月在我科接受治療的68例留置導(dǎo)尿管患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情并簽訂知情同意書；②年齡為23～70歲的住院患者；③于我院成功行導(dǎo)尿管留置者，且預(yù)計(jì)留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥5 d；④無精神疾病史；⑤依從性強(qiáng)，能配合完成相關(guān)護(hù)理工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②留置導(dǎo)尿管前已出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染者；③合并尿道損傷、尿道狹窄以及嚴(yán)重前列腺增生者；④合并心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥住院期間轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院或死亡者。將68例患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各34例。對(duì)照組男22例，女12例；年齡23～69歲，平均(46.14±3.62)歲。研究組男21例，女13例；年齡24～70歲，平均(46.35±2.49)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，按照《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》導(dǎo)尿術(shù)操作流程和尿管引流護(hù)理進(jìn)行護(hù)理操作，全程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，同時(shí)告知患者及家屬導(dǎo)尿的原因、目的、操作過程及置管期間的注意事項(xiàng)。研究組按臨床護(hù)理路徑表實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，具體如下。

1.2.1 成立神經(jīng)外科留置導(dǎo)尿管管理小組 科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，科室主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，其他小組成員包括1名感控護(hù)士、1名感控醫(yī)生、2名護(hù)理組長(zhǎng)和2名主治醫(yī)師。護(hù)理管理小組負(fù)責(zé)路徑表的制訂、培訓(xùn)、實(shí)施及質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.2.2 制定神經(jīng)外科導(dǎo)尿管臨床護(hù)理路徑表 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑理論，并根據(jù)2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南——留置導(dǎo)尿管護(hù)理指南分篇[6]及神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南(2017年版)[7]，由科室留置導(dǎo)尿管管理小組于2018年1月制訂神經(jīng)外科導(dǎo)尿管臨床護(hù)理路徑表，規(guī)范統(tǒng)一留置導(dǎo)尿管護(hù)理全流程。留置導(dǎo)尿管患者整個(gè)護(hù)理過程嚴(yán)格按照導(dǎo)尿管臨床護(hù)理路徑表執(zhí)行。

1.2.3 培訓(xùn)與考核 導(dǎo)尿管臨床護(hù)理路徑表實(shí)施前，由科室留置導(dǎo)尿管管理小組對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包含：①留置導(dǎo)尿管前的評(píng)估和尿管材質(zhì)選擇；②留置導(dǎo)尿管技術(shù)操作；③導(dǎo)尿管留置期間的護(hù)理。培訓(xùn)后護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室所有護(hù)理人員進(jìn)行留置導(dǎo)尿管技術(shù)操作及導(dǎo)尿管維護(hù)考核，成績(jī)少于80分為不合格，需再次培訓(xùn)及考核。同時(shí)，將導(dǎo)尿管護(hù)理納入新入科護(hù)理人員重點(diǎn)培訓(xùn)項(xiàng)目。

1.2.4 加強(qiáng)健康宣教 ①為患者制定、發(fā)放《飲水登記表》，要求患者的飲水量≥2 000 ml；對(duì)于進(jìn)食困難者，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)跟管床醫(yī)生溝通，提醒增加補(bǔ)液量，使其有足夠尿液進(jìn)行膀胱沖刷與尿道自然沖洗，從而預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生。②制定、發(fā)放《留置導(dǎo)尿管宣教單》，向患者與家屬講解留置尿管期間的觀察重點(diǎn)、注意事項(xiàng)、護(hù)理方法等，提高患者主動(dòng)維護(hù)意識(shí)，進(jìn)而提高患者依從性[8]。

1.2.5 應(yīng)用抗返流尿袋 根據(jù)循證依據(jù)[9]，在患者留置尿管后立即應(yīng)用抗返流尿袋，以防發(fā)生尿液返流情況，減少泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。

1.2.6 三級(jí)質(zhì)控 制定、發(fā)放《留置導(dǎo)尿管宣教單》，落實(shí)三級(jí)護(hù)理質(zhì)控。將護(hù)囑單掛在患者的病床頭上，每次進(jìn)行宣教后責(zé)任護(hù)士簽名，護(hù)理組長(zhǎng)檢查落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，確保健康宣教落實(shí)到位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染評(píng)估 當(dāng)患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀或伴有發(fā)熱、血尿及腎區(qū)叩擊痛，尿液培養(yǎng)陽性，男性患者尿檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP，女性患者>10個(gè)/HP[10]時(shí)，醫(yī)生診斷為泌尿系感染，則認(rèn)定為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。

1.3.2 護(hù)理滿意度評(píng)估 應(yīng)用我院《留置導(dǎo)尿管護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查表包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心、技術(shù)、告知、宣教五項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，每項(xiàng)最高分20分，最低分0分。由責(zé)任護(hù)士在患者停止留置導(dǎo)尿管后進(jìn)行調(diào)查，患者自行打分，責(zé)任護(hù)士將各小項(xiàng)得分相加統(tǒng)計(jì)總分?？偡帧?1分為很滿意；80～90分為滿意；≤79分為不滿意。滿意度=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后尿路感染發(fā)生率比較

對(duì)照組尿路感染發(fā)生率為29.41%(10/34)，研究組為11.76%(4/34)，研究組患者尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=8.021，P=0.005)。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(94.12%vs.76.47%，P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

短期留置導(dǎo)尿管是指導(dǎo)尿管留置時(shí)間≤14 d。盡管短期留置導(dǎo)尿較為安全有效，但隨之而來的CAUTI風(fēng)險(xiǎn)同樣不容忽視。循證護(hù)理研究表明[11-12]，留置導(dǎo)尿管護(hù)理的常見障礙因素為：醫(yī)護(hù)人員為患者留置導(dǎo)尿管前沒有進(jìn)行充分評(píng)估，部分護(hù)士缺乏導(dǎo)尿管固定和拔除相關(guān)知識(shí)和技能，尿管拔除時(shí)間滯后，護(hù)士接觸導(dǎo)尿管及集尿袋時(shí)手衛(wèi)生意識(shí)需要增強(qiáng)和留取尿標(biāo)本護(hù)理常規(guī)需要完善或修改(科室培訓(xùn)文件中相關(guān)資料沒有及時(shí)更新)等。這些障礙因素基本可以通過采取行動(dòng)策略進(jìn)行移除。

近年來，臨床護(hù)理路徑在醫(yī)院管理中應(yīng)用日益廣泛，可以提高護(hù)理質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，并優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)流程，臨床護(hù)理路徑既是工作程序，也是一種客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究針對(duì)留置導(dǎo)尿管常見障礙因素制訂留置導(dǎo)尿管臨床護(hù)理路徑表，并按照護(hù)理路徑表全面落實(shí)各項(xiàng)措施，顯著降低了患者尿路感染發(fā)生率并提高患者滿意度。第一，當(dāng)新的護(hù)理路徑用于臨床工作中時(shí)，行政上的支持與干預(yù)是保證順利開展的推動(dòng)因素。①科室護(hù)士長(zhǎng)和主任分別擔(dān)任留置導(dǎo)尿管管理小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)，提高了科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的重視程度；②病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)是路徑表執(zhí)行的首要推動(dòng)人，能夠把留置導(dǎo)尿管的護(hù)理納入日常質(zhì)控工作中，在人力、環(huán)境、工具等給予護(hù)士支持。第二，路徑表實(shí)施前，導(dǎo)尿管管理小組對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，也有效增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的防控意識(shí)與技能。有研究[13]表明，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的意識(shí)越強(qiáng)則預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的效果越好。第三，感控護(hù)士、感控醫(yī)生的加入,能從預(yù)防院感的角度督促醫(yī)護(hù)人員在留置導(dǎo)尿管護(hù)理的過程中更加重視手衛(wèi)生和無菌操作。第四，按導(dǎo)尿管臨床護(hù)理路徑表實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)能夠規(guī)范護(hù)士行為，使護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)尿管護(hù)理每個(gè)步驟更加清晰，有章可循，能夠有計(jì)劃執(zhí)行各項(xiàng)措施，既減少護(hù)士工作盲目性，避免缺漏，又提高工作效率及質(zhì)量。第五，責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理質(zhì)控的落實(shí)則為實(shí)現(xiàn)留置導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。最后，路徑表中還包括有效全面地對(duì)患者家屬進(jìn)行個(gè)體化健康知識(shí)宣教以及解決患者存在的實(shí)際問題，這有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，提高住院患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，對(duì)神經(jīng)外科留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)用導(dǎo)尿管臨床護(hù)理路徑表實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能有效降低患者尿路感染發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。