邢浪萍， 王紅， 張燕紅， 蔣紫娟， 凌曉輝， 曹峰， 周婷， 汪佳

Perioperative care

腦卒中具有高發(fā)病率、致死率、致殘率特征，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)約占全部腦卒中的80%，根據(jù)2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，治療時(shí)間窗內(nèi)無禁忌證優(yōu)選溶栓、取栓治療[1]。超窗者目前除內(nèi)科治療外，經(jīng)全面評估行血管內(nèi)支架植入術(shù)，可有效緩解臨床癥狀，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)[2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率3.6%～6%，破裂率為1%～2%[3]，首次出血病死率為30%～45%，再出血病死率高達(dá)60%～80%，存活患者遺有永久性神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，栓塞治療因微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)已在臨床廣泛開展，為2013年中華醫(yī)學(xué)會顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識所推薦，但也存在并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)[5]。我科2017年3月至2020年12月共收治16例腦血管狹窄合并動(dòng)脈瘤患者，隨時(shí)有瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，無疑加重護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，后經(jīng)聯(lián)合治療與精心護(hù)理，取得一定效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例腦血管狹窄合并動(dòng)脈瘤患者中女5例，男11例，年齡56～76歲；主訴頭暈8例，言語障礙5例，肢體無力5例，視物模糊2例；吞咽障礙1例；病程14 h～5個(gè)月。既往均有高血壓病史，未規(guī)則服藥4例，血壓控制不佳2例；合并糖尿病5例，規(guī)則服藥，血糖控制不佳2例；合并腦梗死4例，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；合并冠心病2例，規(guī)律治療。均行頭頸部CTA、MRI、全腦血管造影以明確腫瘤部位、大小，血管狹窄程度等，符合介入治療標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)禁忌證。擇期行支架植入與栓塞術(shù)治療。

1.2 介入治療方法

16例患者在全麻下均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用美國GE IGS330腦血管造影系統(tǒng)，結(jié)合術(shù)前評估及實(shí)際血管顯影選擇治療方案，先栓塞后放支架或先放支架后栓塞，全程用肝素鹽水持續(xù)泵入。支架法：在血管病變處放置相應(yīng)規(guī)格動(dòng)脈支架，同一血管放置支架數(shù)目根據(jù)該部位血管狹窄部位、程度、支架穩(wěn)定性及是否存在動(dòng)脈夾層決定。栓塞法：在微導(dǎo)絲配合下分別將支架導(dǎo)管引入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，栓塞導(dǎo)管引入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小選擇合適直徑彈簧圈經(jīng)栓塞導(dǎo)管依次送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，直至達(dá)到致密填塞。術(shù)后即刻行全腦血管造影，評估動(dòng)脈瘤是否完全填塞，支架是否再通，均達(dá)預(yù)期效果。16例患者術(shù)式選擇及術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分見表1。

表1 16例患者術(shù)式及與術(shù)前NIHSS評分

1.3 治療結(jié)果

16例患者均完成手術(shù)，無死亡病例，其中13例術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，分別是術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈痙攣6例、頸動(dòng)脈竇反應(yīng)1例；術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生腦栓塞3例，再發(fā)腦梗死3例，頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、造影劑過敏、膀胱出血各1例，經(jīng)精心治療與護(hù)理，患者恢復(fù)良好，無腦出血、深靜脈血栓等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前缺血性腦血管病專科護(hù)理 做好血壓、血糖及抗血小板聚集藥物管理，定時(shí)監(jiān)測血壓、血糖，按時(shí)服藥，適度運(yùn)動(dòng)等?；颊哂醒芰銎屏扬L(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)預(yù)防出血，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，抬高床頭15 °～30 °，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。密切觀察有無頭痛、惡心嘔吐等動(dòng)脈瘤破裂的先兆表現(xiàn)[6]。

2.1.2 飲食管理 除執(zhí)行治療飲食外，術(shù)前8 h禁食禁飲。

2.1.3 安全護(hù)理 本組患者主訴頭暈6例、肢體無力4例，指導(dǎo)其起床遵循“三部曲”，即平-坐-站每步停留30 s后再變換至另一體位，防跌倒墜床等意外；1例吞咽困難，指導(dǎo)其選擇糊狀食物，進(jìn)食進(jìn)水取半臥位、速度緩慢，防誤吸、噎食。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 配合術(shù)前評估，測評手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)安全核查、NIHSS評分等，完善術(shù)前檢查，訓(xùn)練床上排便，有效深呼吸、咳嗽、排痰及體位配合，吸氣、屏氣，雙手抱枕后動(dòng)作，踝泵運(yùn)動(dòng)。備血和青霉素過敏試驗(yàn)。建立靜脈輸液雙通道。備好急救箱及器材，如降壓針劑、呼吸興奮劑、呼吸機(jī)等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

患者取平臥位，保暖，根據(jù)手術(shù)要求暴露手術(shù)野，留置尿管，備手術(shù)用物，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行消毒、鋪巾。配合麻醉師氣管插管、上呼吸機(jī)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)提供導(dǎo)管及器材。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者瞳孔、生命體征、有無造影劑不良反應(yīng)等，保持氣道通暢。16例患者術(shù)程均使用肝素泵入以達(dá)到全身肝素化，密切觀察皮膚、黏膜有無出血及尿色。1例右頸內(nèi)動(dòng)脈支架及動(dòng)脈瘤栓塞患者因頸動(dòng)脈支架釋放血管初開通，血流重新分布出現(xiàn)低血壓(85/45 mmHg),立即補(bǔ)液、升壓藥等對癥處理，25 min后血壓升至102/60 mmHg。由于血管重新開通，血流高灌注，本組有6例患者出現(xiàn)高血壓，血壓達(dá)190/130 mmHg，立即給予尼莫地平、鹽酸烏拉地爾(亞寧定)單藥或聯(lián)合用藥靜脈泵入以防腦出血，10 min后降至140/95 mmHg。麻醉后復(fù)醒患者有躁動(dòng)現(xiàn)象，易造成穿刺點(diǎn)出血、血腫等，本組2例患者經(jīng)約束管理，無不良后果。提示術(shù)中須注重時(shí)間節(jié)點(diǎn)(即支架置入時(shí)、栓塞劑填塞即刻血流重新分布時(shí))的病情觀察，尤其血壓觀察是重中之重。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 接診護(hù)理 患者返室，接診護(hù)士與麻醉師及介入室護(hù)士交接病情、管路、術(shù)中用藥、重點(diǎn)目標(biāo)血壓控制范圍等，重點(diǎn)評估患者的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征、各量表評分，如昏迷指數(shù)以及靜脈血栓體征等。

2.3.2 ?？平】到逃?囑患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，去枕仰臥頭偏向一側(cè)，勿用力排便，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24 h預(yù)防出血；禁食禁飲6 h后行洼田飲水試驗(yàn)，1級飲食由流質(zhì)向半流及治療飲食過渡，24 h飲水2 000 ml,前8小時(shí)飲水1 000 ml，促進(jìn)造影劑排泄；每2小時(shí)輕翻身1次，并進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；滿足各種生活所需，本組無護(hù)理并發(fā)癥。

2.3.3 并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理 ①腦栓塞：為最常見的缺血性并發(fā)癥[7-8]，主要誘因包括腦血管痙攣、低血壓、低心率、低血容量導(dǎo)致腦灌注不足、相對高凝狀態(tài)及血管壁斑塊脫落等，本組3例患者表述語言欠清及肢體無力癥狀，意識清楚，護(hù)士立即與醫(yī)生溝通，復(fù)查MRI，經(jīng)尤瑞克林、吸氧等對癥處理均好轉(zhuǎn)。②腦出血：亦是支架及栓塞術(shù)常見并發(fā)癥[9-10]，血流高灌注引起高血壓沖擊血管瘤壁破裂是其主要原因。本組3例患者術(shù)中高血壓，返室后又出現(xiàn)2例，除前述處理，結(jié)合口服降壓藥物，返室2 h內(nèi)每5～10 min監(jiān)測血壓1次，降壓藥泵管提前5 min備至床邊，節(jié)縮更換時(shí)間到秒，其中1例右頸內(nèi)動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈支架及左椎動(dòng)脈瘤栓塞患者持續(xù)降壓藥泵入長達(dá)9 d，速度視血壓調(diào)整。動(dòng)脈穿刺處出血亦常見，與壓迫、凝血時(shí)間、穿刺技術(shù)等有關(guān)，2 h內(nèi)需每半小時(shí)觀察股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺處有無出血或血腫、穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端血液循環(huán)情況。最終本組患者無腦出血、局部穿刺處出血血腫等，但有1例術(shù)后4 h尿管引流出血性尿液，考慮為膀胱出血與肝素有關(guān)，經(jīng)止血、抗炎、膀胱沖洗，3天好轉(zhuǎn)。③腦血管痙攣：介入治療中由于腦動(dòng)脈血管壁受導(dǎo)管、導(dǎo)絲及支架輸送裝置的機(jī)械刺激易發(fā)生痙攣。本組6例于術(shù)中出現(xiàn)，占54.5%，與既往報(bào)道一致[11]，即予尼莫地平3～5 ml/h靜脈泵入，嚴(yán)格維持血壓低于基礎(chǔ)血壓20～30 mmHg，但不低于90/60 mmHg[12-13]，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無頭痛、面色潮紅、心率增快、胸悶不適和血壓下降等，及時(shí)給予處理。④頸動(dòng)脈竇反應(yīng)：主要是由于栓塞過程中或自膨式支架在體內(nèi)膨脹刺激頸動(dòng)脈竇[14]，引起迷走神經(jīng)興奮致心率減慢，嚴(yán)重者可致心跳驟停。本組1例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架及動(dòng)脈瘤栓塞患者術(shù)中出現(xiàn)心率減慢至42次/分，當(dāng)即予阿托品、加快補(bǔ)液等治療，30 min緩解，另1例右頸內(nèi)動(dòng)脈支架及動(dòng)脈瘤栓塞患者返室后心率48次/分，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理后好轉(zhuǎn)。⑤造影劑過敏：造影劑過敏可引發(fā)造影劑腦病、休克甚至死亡[15]。本組1例右椎動(dòng)脈、左頸內(nèi)動(dòng)脈支架及左頸內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞患者術(shù)后2 h出現(xiàn)全身散在紅疹，予地塞米松靜推，開瑞坦10 mg口服，按照術(shù)前宣教飲水計(jì)劃執(zhí)行，4 d癥狀消失。⑥其他：患者常有藥物泵管、尿管、靜脈留置管路、氧氣管、心電監(jiān)護(hù)管路等，妥善固定各管路，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換管道，觀察管路內(nèi)液體性狀、通暢度等，防非計(jì)劃拔管。

2.3.4 康復(fù)訓(xùn)練 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入，本組3例術(shù)后并發(fā)腦梗死患者48 h后病情穩(wěn)定，由康復(fù)治療師評估，行床邊肢體功能訓(xùn)練，如人工肢體運(yùn)動(dòng)、肢體訓(xùn)練儀等，每日1次，每周評估肢體功能恢復(fù)情況，治療師隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃；指導(dǎo)患者、家屬配合積極參與功能訓(xùn)練，加強(qiáng)日常生活自理能力恢復(fù)，直至出院。

2.3.5 應(yīng)急管理 急救藥品均處于完好備用狀態(tài)，護(hù)理人員接受應(yīng)急培訓(xùn)演練并記錄。

2.3.6 健康教育及心理護(hù)理 貫穿患者整個(gè)住院過程中，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》提出，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等[12]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤管理指南提出[7]：吸煙、高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素，需要積極干預(yù)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。我們針對可控及不可控因素開展工作，如督促吸煙飲酒者戒除，指導(dǎo)高血壓、糖尿病者飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒管理等；每周病區(qū)播放腦卒中相關(guān)知識視頻，每月科室開展健康講堂，醫(yī)生進(jìn)行答疑。

2.3.7 出院指導(dǎo) 介入術(shù)后患者需終身服抗凝劑，雙抗、降脂穩(wěn)定斑塊藥物對介入術(shù)患者尤為重要，告知其按時(shí)服藥的重要性以及遵醫(yī)行為不良的嚴(yán)重后果。

2.4 延伸護(hù)理

要求患者或家屬加入醫(yī)護(hù)患微信群，出院后每周由腦卒中健康管理師網(wǎng)絡(luò)發(fā)布相關(guān)知識，醫(yī)生隨時(shí)進(jìn)行答疑解惑；每月電話隨訪1次，提醒按時(shí)去腦血管病門診復(fù)診。本組有1例患者出院后行雙抗治療1個(gè)月后出現(xiàn)牙齦出血，醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)平臺調(diào)整其用藥后癥狀消失。

3 小結(jié)

目前國內(nèi)正逐步開展缺血性腦血管支架植入聯(lián)合動(dòng)脈瘤栓塞治療，二者即使單獨(dú)治療也有安全不確定性，聯(lián)合治療更增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因而對圍術(shù)期護(hù)理配合提出了更新更高的要求。我們總結(jié)認(rèn)為，圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)術(shù)前控制患者基礎(chǔ)疾病，重點(diǎn)做好術(shù)前評估，根據(jù)NIHSS評分等級做好相應(yīng)應(yīng)急準(zhǔn)備和護(hù)理準(zhǔn)備；術(shù)中配合與觀察，注重術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的病情觀察，做好術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥觀察，重點(diǎn)關(guān)注NIHSS中高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療部位及術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)，如頸動(dòng)脈手術(shù)目標(biāo)血壓監(jiān)控,重點(diǎn)預(yù)防術(shù)后低血壓、出血、栓塞等，做好患者及家屬健康管理，有效降低手術(shù)并發(fā)癥、致殘率。