王東輝，劉曉耘，段 鵬，趙瑾超

創(chuàng)傷性三尖瓣關(guān)閉不全是一種罕見的心臟鈍性閉合傷，多因強(qiáng)外力作用于胸前壁和脊柱上致心臟突然受壓，特別是舒張期主動(dòng)脈瓣已關(guān)閉，在心室舒張期心腔充滿血液時(shí)，鈍性暴力作用于心臟，心室內(nèi)壓力急劇上升，導(dǎo)致心臟某一部位破裂，心肌出血伴組織水腫、壞死和纖維化，乳頭肌、腱索斷裂或瓣葉撕傷。本研究報(bào)道1例由車禍撞傷前胸壁所致的創(chuàng)傷性三尖瓣關(guān)閉不全。

1 臨床資料

患者，男性，65歲。因“車禍胸部傷后7 h”入院。急診查胸部CT示：(1)雙肺下葉及左肺上葉創(chuàng)傷性濕肺，雙側(cè)胸腔積液；(2)左側(cè)第4～6前肋骨骨折。查體：T 36.5 ℃，R 17 min-1，P 113 min-1，Bp 108/56 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)96%，神清，心音低頓，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，左胸部皮膚瘀斑，雙下肺聞及濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見異常，肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)26.98 ng/mL，腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)106.8 pg/mL，D-二聚體2.52 mg/L。心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(complete right bundle branch block，CRBBB)，心臟超聲檢查未見異常。診斷：(1)胸部閉合性損傷：多發(fā)肋骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺、雙側(cè)胸腔積液；(2)心肌損傷。入院后予吸氧、抗感染、胸廓外固定、維持水電解質(zhì)平衡處理，生命體征穩(wěn)定。入院第2天，患者氣喘，SpO280%(3 L/min)，改面罩吸氧(5 L/min)，SpO2上升至85%，復(fù)查cTnI>50 ng/mL，BNP 2 086 pg/mL，行氣管插管機(jī)械通氣，SpO2上升不明顯(90%左右)，R 30 min-1，P 120 min-1，Bp 115/65 mmHg。急診行CT肺動(dòng)脈造影(pulmonary artery computed tomography angiography，CTPA)，未見肺栓塞征象。再次查體，胸骨左緣3～4肋間可聞及Ⅳ級收縮期雜音伴震顫，心臟超聲示三尖瓣重度反流，考慮腱索斷裂、卵圓孔重新開放、右向左分流(圖1)。入院第4天，全麻插管體外循環(huán)下行“心包切開探查+三尖瓣瓣環(huán)重建+三尖瓣生物瓣置換+房間隔缺損修補(bǔ)+冠脈旁路移植+膈神經(jīng)探查+縱膈及雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”(圖2)。術(shù)后患者SpO2達(dá)95%以上，復(fù)查cTnI 2.5 ng/mL，BNP 104 pg/mL，心臟超聲示三尖瓣微量反流。入院第9天，停用鎮(zhèn)靜藥物，患者意識(shí)清醒，試脫呼吸機(jī)觀察，患者淺快呼吸指數(shù)(rapid shallow breath index，RSBI)45，SpO295%以上，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)85 mmHg，遂拔除氣管插管，予低流量鼻導(dǎo)管給氧，生命體征平穩(wěn)。入院第10天，患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科至胸外科繼續(xù)治療。

A:箭頭示三尖瓣前瓣腱索斷裂；B:右心顯著擴(kuò)大；C:箭頭示綠色血流信號(hào)為卵圓孔重新開放。RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；ATV：三尖瓣前葉；STV：三尖瓣隔葉。

A：三尖瓣隔瓣血腫，瓣環(huán)多處撕裂開，瓣環(huán)擴(kuò)張，部分腱索斷裂脫至右房；B：部分乳頭肌撕脫，室間隔挫傷嚴(yán)重并部分肌纖維斷裂；卵圓孔再開放；左室心尖部心包破裂。

術(shù)后3、6個(gè)月回訪，患者無胸悶、氣喘不適，心臟超聲檢查：心臟形態(tài)及瓣膜活動(dòng)未見異常。

2 討 論

胸部閉合性損傷所致的三尖瓣關(guān)閉不全約占閉合性瓣膜損傷的6%[1-2]。由于外傷性三尖瓣關(guān)閉不全罕見，且大部分患者早期癥狀較輕，機(jī)體耐受性尚可。當(dāng)瓣膜嚴(yán)重反流時(shí)，出現(xiàn)低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)，容易被漏診或誤診。因此，胸部外傷后心悸、氣喘，心電圖呈CRBBB者，臨床上應(yīng)高度懷疑外傷性三尖瓣關(guān)閉不全。通常乳頭肌斷裂引起的癥狀發(fā)生較迅速，而腱索斷裂、瓣葉撕裂的癥狀隱匿。勞累性呼吸困難及乏力是最常見的早期表現(xiàn)，不經(jīng)治療會(huì)出現(xiàn)三尖瓣環(huán)進(jìn)行性擴(kuò)大，最終發(fā)生右心衰竭。目前認(rèn)為胸部鈍性外傷是導(dǎo)致三尖瓣腱索斷裂的主要原因[3]。

本例患者出現(xiàn)低氧血癥、心電圖呈現(xiàn)CRBBB、心臟超聲示三尖瓣重度反流，血清心肌酶學(xué)增高，心臟超聲檢查符合心肌挫傷、組織水腫、三尖瓣腱索斷裂的表現(xiàn)。三尖瓣腱索斷裂伴重度關(guān)閉不全引起急性右室容量增大，右室壓力增加；壓力傳導(dǎo)至右房，致使右房壓力增大，卵圓孔重新開放，出現(xiàn)右向左分流[4-5]，最終導(dǎo)致低氧血癥。閉合性胸外傷引起的三尖瓣關(guān)閉不全，常見腱索斷裂、瓣葉撕裂、乳頭肌斷裂等[6]。中量及中量以上的外傷性三尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)盡早手術(shù)。早期干預(yù)性手術(shù)對提高患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效更有益，也是唯一有效的治療方法[7-8]。