丁蕊 王琦 劉麗改 趙文珊 謝雯

肝膿腫是由細菌、真菌、寄生蟲等病原體經(jīng)各種途徑侵入肝實質導致的化膿性病變，又稱為化膿性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)[1]。免疫缺陷是肝膿腫患者發(fā)病的主要危險因素，既往研究顯示，HIV感染合并肝膿腫患者在病原學和影像學表現(xiàn)上存在一定的特殊性，但HIV感染對肝膿腫預后的影響目前仍存有爭議[2-5]。本研究探討HIV合并PLA的臨床特點，通過分析影響PLA預后的危險因素，明確HIV感染是否為導致肝膿腫不良預后的危險因素，為臨床上肝膿腫的預后評估提供參考意義。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月至2019年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院收治的首次確診為原發(fā)性PLA的住院患者139例。納入標準：臨床明確診斷肝膿腫患者。肝膿腫診斷主要基于臨床癥狀及體征、影像學表現(xiàn)(超聲、CT或MRI)、微生物病原學檢驗(肝膿液或血液培養(yǎng))和(或)病理結果[6]。HIV感染符合中華醫(yī)學會感染病學分會發(fā)布的艾滋病診療指南(2018版)[7]。

二、研究方法

1. 臨床檢測指標：記錄患者年齡、性別、合并癥等基本資料，記錄入院48 h內的實驗室及胸腹部影像學檢查結果，同時記錄患者臨床表現(xiàn)、病原學分布及轉歸等。病原學檢測標本來自血液或膿液，若膿液及血液均為陽性，則以肝膿液培養(yǎng)結果為準。

2. 療效判斷標準：以入院后30 d為觀察終點。痊愈：癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；好轉：癥狀、體征好轉，影像學提示膿腔縮??；無效：癥狀、體征無明顯好轉，膿腫大小無明顯變化或增大。痊愈及好轉為視為好轉組，無效及死亡視為非好轉組。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般資料

共納入139例PLA患者，其中好轉組108例 (77.7%)，非好轉組31例 (22.3%)。與好轉組比較，非好轉組患者年齡更大，合并HIV感染比例更高，并發(fā)急性腎功能不全的患者更多，具有更高的總膽紅素水平，且膿腫為多發(fā)的比例更高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。 好轉組與非好轉組患者臨床資料比較見表1。

續(xù)表1

二、HIV合并肝膿腫患者臨床特征分析

根據(jù)患者是否合并HIV感染，將患者分為HIV組(48例)及非HIV組(91例)。與非HIV組患者比較，HIV組患者男性比例更高，合并2型糖尿病比例更低，血紅蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。與非HIV組患者比較，HIV組患者白細胞水平、肝功能情況以及肝膿腫影像學特點、相關并發(fā)癥及住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者臨床資料比較見表2。

表2 HIV組與非HIV組臨床資料比較

三、HIV組患者病原體特點

139例肝膿腫患者中46例有膿液或血液病原學結果。共有121例患者接受血培養(yǎng)，其中22例(18.2%)陽性，HIV組患者血培養(yǎng)陽性2例，與非HIV組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。共有97例患者接受膿液培養(yǎng)，24例陽性(24.7%)，HIV組患者膿液培養(yǎng)陽性6例，較非HIV組患者比較差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.193)。HIV組患者病原學檢出結果為大腸埃希菌2株、表皮葡萄球菌2株，肺炎克雷伯菌1株、屎腸球菌1株、白假絲酵母菌1株、陰溝腸桿菌1株。非HIV組患者最常見的病原菌為肺炎克雷伯菌35株，此外大腸埃希菌1株、海氏腸球菌1株、嗜麥芽寡單胞菌1株。HIV組患者與非HIV組患者的肺炎克雷伯菌陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

四、肝膿腫患者預后不良的危險因素分析

139例患者中，痊愈5例(3.6%)，好轉103例(74.1%)，無效28例(20.1%)，死亡3例(2.2%)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡 、HIV感染、膿腫是否單發(fā)、總膽紅素升高是PLA患者預后不良的獨立危險因素，見表3。

表3 肝膿腫預后不良的多因素回歸分析結果

討 論

本研究中患者年齡為50.1歲，且非好轉組患者的年齡高于好轉組患者，與目前國內外研究結果基本一致[8, 9]。本研究中男性患者占80%，并且在HIV合并肝膿腫患者中男性比例更高，可達93.8%(45/48)，與HIV好發(fā)人群也相對一致[7]。此外，本研究顯示HIV組患者合并糖尿病比例較非HIV組低下，而非HIV組患者合并2型糖尿病的比例更高。目前對于HIV是否更容易合并糖尿病的研究結果尚無一致結論[10]。Tripathi等[11]在對人口統(tǒng)計學特征、高血壓、肥胖、血脂等因素進行矯正后，多因素分析仍顯示非HIV感染的患者糖尿病的風險較高。Butt等[12]研究也顯示，HIV患者比非HIV患者糖尿病發(fā)生風險低16%，均與本研究中人群特點一致，可能與HIV組患者年齡偏低、體重指數(shù)較低相關，但仍需要更多的人群資料及機制的研究來進一步證實。

本研究中分別有121例患者接受血培養(yǎng)，有97例患者接受膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性率18.2%，膿液陽性率為24.7%。最常見的病原體為肺炎克雷伯菌，占病原學陽性的76.1%，與Wang等[13]對肝膿腫的病原學分析基本一致。目前，對于HIV感染患者合并PLA的病原學分析研究有限，Wiwanitkit等[14]對于HIV感染合并肝膿腫的病原學分析發(fā)現(xiàn)，HIV陽性合并肝膿腫患者血培養(yǎng)陽性率為17.4%，膿液培養(yǎng)陽性率達47.8%，且指出革蘭陰性需氧菌、非溶組織內阿米巴是HIV陽性患者肝膿腫的主要致病菌，其中肺炎克雷伯菌占革蘭陰性需氧菌的50%。但本研究顯示，HIV患者PLA的病原學分布多樣，以葡萄球菌、腸桿菌屬為主，僅有1例患者膿液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌。且本研究顯示非HIV患者病原體以肺炎克雷伯菌為主，與HIV感染者合并肝膿腫患者的病原體構成上存在顯著差異，與蔡妙甜等[3]發(fā)現(xiàn)基本一致。一般來說，肝膿腫潛在的感染途徑可能有膽道途徑、門靜脈途徑、肝動脈途徑、開放性損傷、隱匿性、臨近感染等。HIV患者由于本身疾病傳播途徑特點，可能導致患者皮膚黏膜相關的暴露風險增加，從而進一步增加葡萄球菌的感染機會。此外，越來越多的研究顯示，HIV患者腸道菌群與非HIV患者存在顯著差異[15]。HIV感染可導致CD4+T淋巴細胞減少，進而導致Th17、Th22細胞減少或功能下降[16]，使得腸道菌群可能更容易透過腸黏膜屏障入血進而入肝臟。因而推測HIV患者的本身特點可能導致其合并PLA的病原體構成與非HIV感染者存在差異。

由于研究人群、病情輕重、病原微生物以及地域等差異，肝膿腫預后的危險因素研究尚無一致結論，Du等[17]研究顯示，糖尿病為細菌性肝膿腫患者預后不良的獨立危險因素。Chen等[1]研究發(fā)現(xiàn)，男性、低血壓、黃疸等為肝膿腫患者死亡的獨立危險因素。本研究通過比較好轉組與非好轉組PLA特點，最終將年齡增加、高膽紅素血癥、合并HIV感染、膿腫多發(fā)納入PLA患者入院后30 d內預后欠佳的獨立預測因素。Poovorawan等[18]在對8 423例肝膿腫患者預后的評分模型中，也將年齡及HIV感染最終納入預后評分模型。李萌芳等[19]在對于肝膿腫預后的分析中得出高膽紅素血癥為非糖尿病PLA患者預后的獨立預測因素。Lo等[20]發(fā)現(xiàn)，膿腫多發(fā)為單純抗生素治療失敗的獨立危險因素，而高膽紅素血癥為抗生素聯(lián)合穿刺治療失敗的獨立危險因素，均提示膿腫是否多發(fā)、膽紅素水平在一定條件下的預測價值。本研究為回顧性研究，樣本量較少，因此可能導致一些潛在的危險因素未能篩出。并且因為是單中心研究，缺乏不同地域、人群的特點比較，有待更多的研究來證實肝膿腫患者預后不良的危險因素。

隨著HIV感染在全球呈上升趨勢，HIV感染合并肝膿腫需引起臨床醫(yī)生的重視。此外，對于HIV患者合并肝膿腫的病原學分布特點仍需更多的研究來證實。最后，肝膿腫若不及時治療，預后相對兇險，精準的預測因素對于疾病預后具有重要臨床意義。