陳姣艷 陳斌 曹冬容 朱蔓然 焦志勇 秦永軍 夏憫馨

肝衰竭是指由病毒、酒精、藥物等因素所致的肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟生物轉(zhuǎn)化、合成、解毒、排泄等功能嚴重障礙甚至失代償，進而出現(xiàn)以黃疸、肝性腦病、腹水、凝血機制障礙等為主要表現(xiàn)的一組急性或亞急性肝功能嚴重失代償?shù)呐R床綜合征[1-2]。據(jù)臨床流行病學(xué)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國引起肝衰竭的主要病因是慢性乙型肝炎，由慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者病情危重且進展迅速，病死率較高，預(yù)后不良，嚴重危害人民身體健康[3-4]。目前臨床治療肝衰竭患者尚缺乏特效治療方法，常規(guī)內(nèi)科綜合對癥支持治療療效有限，患者存活率較低，故積極尋找影響肝衰竭患者預(yù)后的臨床指標，對臨床醫(yī)生確定最佳治療時間以及制定正確的治療決策以提高患者生存率至關(guān)重要[5]。關(guān)于研究影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡危險因素的臨床報告較少?；诖耍狙芯客ㄟ^探討影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的危險因素，判斷肝衰竭患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為臨床防治措施的制定提供一定的理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年2月在廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院接受診治的140例慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者的臨床資料，按照患者接受內(nèi)科綜合治療后是否存活分為生存組(治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，n=77)、死亡組(治療后無效死亡，n=63)。

納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、體征、CT等影像學(xué)檢查確診為慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者[6]；②未合并其他惡性腫瘤患者；③臨床病歷資料完整者。排除標準：①合并其他肝臟疾病患者；②合并全身感染性疾病者；③嚴重心、腎功能不全者。

二、研究方法

查閱病例資料，記錄所有患者的一般資料、臨床以及實驗室指標。

(一) 一般資料 包括年齡、身高、體質(zhì)量、病程。

(二)實驗室指標 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、血小板計數(shù)、白細胞、血肌酐、空腹血糖、血鉀、血氨、血鈉、堿性磷酸酶水平、轉(zhuǎn)氨酶水平、血清膽紅素、凝血酶原時間。

(三)臨床指標 性別、家族史、糖尿病、CTP評分、MELD評分、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血。采用單因素分析可能影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的相關(guān)因素，采用Logistic多因素回歸分析影響乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨立危險因素。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組患者身高、體質(zhì)量一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；死亡組年齡、病程明顯高于生存組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組實驗室指標水平比較

兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、血小板計數(shù)、白細胞、血肌酐、空腹血糖、血鉀水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單因素分析結(jié)果顯示，血氨水平、血鈉水平、堿性磷酸酶水平、轉(zhuǎn)氨酶水平、血清膽紅素水平、凝血酶原時間對乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡有一定影響(P<0.05)，見表2。

三、兩組臨床評分指標比較

兩組患者性別、家族史、糖尿病比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單因素分析結(jié)果顯示，CTP評分、MELD評分、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生對乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡有一定影響(P<0.05)，見表3。

四、影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨立危險因素分析

多元線性Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，高齡、高堿性磷酸酶水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高血清總膽紅素水平、凝血酶原時間延長、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生是影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨立危險因素，(P<0.05)，見表4。

表4 影響乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨立危險因素分析

討 論

慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭是臨床急重癥，患者ALT及AST血清水平明顯升高，大量的肝細胞嚴重變性甚至壞死導(dǎo)致肝功能逐漸衰竭，由于目前尚缺乏特效治療方法，常規(guī)內(nèi)科治療效果通常不理想，肝衰竭患者病死率高達50%以上，嚴重威脅人民生命安全健康[7]。故積極尋找影響肝衰竭患者預(yù)后的臨床指標，對臨床醫(yī)生確定最佳治療時間以及制定正確的治療決策以提高患者生存率至關(guān)重要。本研究回顧性分析140例慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者的臨床資料，探討影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的危險因素，以為控制危險因素，改善患者預(yù)后提供經(jīng)驗。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，病程、血氨水平、CTP評分、MELD評分、血鈉水平、年齡、堿性磷酸酶水平、轉(zhuǎn)氨酶水平、血清膽紅素水平、凝血酶原時間、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生對乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡有一定影響。本研究結(jié)果顯示，病程長的肝衰竭患者預(yù)后較差，病死率較高，這可能是因為病程越長患者病情進展越重，肝功能損傷越嚴重，引發(fā)的并發(fā)癥也越多，生存率較低。血氨在肝臟內(nèi)通過尿素循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩嘏懦鲶w內(nèi)，肝衰竭嚴重患者，解毒能力顯著下降，血氨轉(zhuǎn)換能力明顯變?nèi)酰瑢?dǎo)致血氨水平升高[8]。維持穩(wěn)定的機體內(nèi)環(huán)境是人體維持正常生理代謝的基礎(chǔ)，肝衰竭患者內(nèi)環(huán)境紊亂常見，如電解質(zhì)紊亂等，故血清Na+水平的下降通常提示電解質(zhì)紊亂，患者病死率明顯升高[9]。CTP評分系統(tǒng)是臨床常用評估終末期肝病患者預(yù)后的常用指標，其指標相對客觀，應(yīng)用較為簡單，預(yù)測終末期肝病患者病死率的特異度高達83%，敏感度78%，故CTP評分可用于判斷肝衰竭患者預(yù)后[10]。MELD評分系統(tǒng)由客觀的實驗室檢測指標構(gòu)成，包括INR、TBil、Scr，反映肝臟合成、排泄功能以及腎損傷程度，分值越高，提示患者病死率越高，故高MELD評分提示肝衰竭患者病情嚴重，病死率較高[11]。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，高齡、高堿性磷酸酶水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高血清膽紅素水平、凝血酶原時間延長、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生是影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨立危險因素。隨著年齡的增長，機體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少、分解加速，導(dǎo)致體內(nèi)多種關(guān)鍵酶、免疫球蛋白、補體等生成能力下降，引起機體抵抗力下降，易發(fā)生各種并發(fā)癥，患者病死率隨之增高[12]。肝臟是人體最大的腺體，是凝血因子合成的重要器官，在凝血過程中的各個環(huán)節(jié)中均發(fā)揮著重要的作用，凝血酶原時間是反映機體外源性凝血因子活性的指標，也可反映機體肝功能及其病變程度；凝血酶原時間越長提示肝衰竭患者肝實質(zhì)細胞壞死越嚴重，肝功能嚴重受損，患者往往預(yù)后不良[13]。肝衰竭患者機體長期處于負氮代謝狀態(tài)，引起血紅蛋白、白蛋白不同程度下降，同時肝膿腫易引起機體肝功能出現(xiàn)嚴重受損，肝功能異常，造成膽紅素轉(zhuǎn)運能力下降，致使轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高水平升高，影響患者疾病轉(zhuǎn)歸[14]。肝衰竭患者肝功能處于失代償狀態(tài)，多種合成、代謝、解毒等功能顯著下降，導(dǎo)致免疫機制降低，凝血功能障礙，引起機體抵抗力下降，易發(fā)生各種如肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血等并發(fā)癥，故嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，往往提示患者預(yù)后不良，存在較高死亡風(fēng)險[15]。

綜上所述，高齡、高堿性磷酸酶水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高血清總膽紅素水平、凝血酶原時間延長、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生是影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨立危險因素。慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者預(yù)后死亡受多種因素的影響，臨床在對慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者治療時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測各種臨床指標的變化，采取相關(guān)治療措施防治相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者存活率。