林海廣

（寧明康齒口腔，廣西 崇左，532500）

上頜第一磨牙近中頰根根管變異，其解剖形態(tài)比較復(fù)雜，并且根管的類型比較多，另外根管本身就比較彎曲和狹小，不容易被發(fā)現(xiàn)，根管治療之后容易出現(xiàn)失敗和遺漏，在臨床治療上是一個難題[1]。上頜第一磨牙MB2根管治療的關(guān)鍵點在于成功將根管找到并進行徹底的填充[2]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展和進步，顯微鏡和超聲技術(shù)在口腔科中聯(lián)合應(yīng)用能有效提高根管的疏通率。其中錐形束CT（CBCT）是近年來出現(xiàn)的一種三維影響診斷輔助設(shè)備，與普通的CT相比較清晰度和分辨率更高，尤其適用于口腔牙體的檢查[3-4]。基于此，本研究為研討顯微超聲技術(shù)結(jié)合CBCT在上頜第一磨牙MB2根管再治療中的應(yīng)用效果，選擇本院2018.1-2020.12收入的80例患者為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2018.1-2020.12收入的80例（80顆）顯微根管治療未疏通的MB2根管再治療患者，女39例，男41例，年齡18-49歲，均數(shù)為（33.15±2.09）歲。納入標準：（1）患者均同意進行顯微超聲根管再治療；（2）所有患者患牙的根尖孔已發(fā)育完全，未出現(xiàn)明顯傾斜移位。排除標準：（1）患有系統(tǒng)性、全身性疾病；（2）存在張口受限；（3）患牙因牙體缺損較大或牙周炎無保留價值；（4）精神、認知存在障礙。

1.2 方法手術(shù)器械、材料：顯微鏡由蘇州蘇邁Zumax生產(chǎn)，啄木鳥根尖定位儀、DG16探針、C+挫、M2機用鎳鈦套裝、A-Hplus根充糊劑、超聲治療儀以及超聲工作尖、G鉆、根管銼等。術(shù)前：患牙在術(shù)前需要常規(guī)進行X線片檢查，依照X線片的特征、髓底與牙冠的形態(tài)特點、觀察近頰根根尖區(qū)存在復(fù)雜的牙周膜間隙，對MBI根管進行定位，若是根管周圍發(fā)現(xiàn)與其近似平行走向的線狀透射影時，要考慮MB2的存在，若是X線片偏移或者平行投照發(fā)現(xiàn)根管的影像或者診斷絲不在根管的中央時，便要高度懷疑MB2的存在。所以要采取顯微根管再治療的患牙必須要進行CBCT檢查對照。MB2根管的探查和定位：采取斜方形開髓入口，根管手術(shù)顯微鏡下低倍在近頰主根管口舌側(cè)大概1-3mm，在MB-P根管口的連線周圍找MB2根管，使用超聲方法沿著MB-P連線的近中側(cè)，適當將牙本質(zhì)去除1-2mm，使用根管口探針或者DG16探針探查近頰根根管口與腭根根管口之間的暗線或發(fā)育溝，找到根管口之后，通過探查、確定根管類型之后，用1-3號G鉆將根管中、上段敞開4-5mm，先使用15號的K銼將MB2根管疏通，若是15號K銼不能夠有效達到工作長度，便要換用8號或10號的C+銼并配合使用17%的乙二胺四乙酸凝膠(EDTA）。如果未發(fā)現(xiàn)MB2根管口，手術(shù)顯微鏡下中倍依照CBCT的結(jié)果在頰側(cè)的根管口深處去除相應(yīng)位置的牙本質(zhì)（1-2mm），將髓室底的髓石和牙本質(zhì)碎屑用尖銳探針去除，找尋疏通根管，注意禁止過度尋找，以免出現(xiàn)髓腔側(cè)穿或者髓底穿孔，之后結(jié)合M2鎳鈦機用根管銼冠向下的方法進行根管預(yù)備，用1.5%NaOCL對根管系統(tǒng)進行沖洗，所有患牙在根管填充之前都要使用超聲對根管進行蕩洗，使用熱牙膠對根管進行垂直加壓填充。術(shù)前應(yīng)用CBCT對根管再治療患者的患牙進行影像學檢查，進行矢狀面和橫斷面的斷層閱圖，通過CBCT成像系統(tǒng)對上頜第一磨牙近中頰根根管的形態(tài)以及MB2發(fā)生率進行分析，記錄下手術(shù)過程中顯微鏡對上頜第一磨牙MB2的檢查情況、髓室底根管口位置和數(shù)目、根管在預(yù)備過程中是否出現(xiàn)側(cè)穿、MB2發(fā)現(xiàn)率、近頰根根管的分型、工作長度喪失、臺階形成等情況，依照治療前后X線片對根管預(yù)備和填充效果進行評價。

1.3 觀察指標（1）觀察根管顯微鏡結(jié)合CBCT對頰側(cè)根管的定位與疏通情況。（2）觀察上頜第一磨牙近頰根根管的分型，共分為4型，I型：從一個根管口到一個根尖孔；II型：從兩個根管口進入，但是在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；III型：兩個根尖孔與兩個根管口形成獨立的兩個根管：IV型：一個根管口進入根中分開形成兩個根尖孔。

2 結(jié)果

2.1 根管顯微鏡結(jié)合CBCT對頰側(cè)根管的定位與疏通情況本研究80例患者采用顯微超聲技術(shù)觀察近中頰根的根管數(shù)目，80顆上頜第一磨牙再治療中，大多數(shù)MB2根管口都比較隱蔽，在顯微鏡下去除髓室底牙本質(zhì)的髓石和碎屑，將原根管填充物進行去除，應(yīng)用小號K銼進行探查，共發(fā)現(xiàn)MB2根管口64個，發(fā)現(xiàn)率為80.00%（64/80），共疏通50個，疏通率為62.50%（50/80）。在治療過程中未出現(xiàn)管壁側(cè)穿、器械分離等并發(fā)癥。

2.2 上頜第一磨牙近頰根根管的分型上頜第一磨牙近頰根管的形態(tài)都各不相同，其中主要以II型和III型最常見，占比為31.25%和35.00%。詳見表1：

表1 上頜第一磨牙近頰根根管的分型

3 討論

牙髓出現(xiàn)鈣化主要是由于齲病、牙周病、牙齒過度磨損等導(dǎo)致，在出現(xiàn)鈣化的過程中牙髓的纖維成分不斷增多，細胞成分不斷減少，使得牙髓的再生修復(fù)能力不斷減低[5]。并且牙髓出現(xiàn)鈣化主要表現(xiàn)為根管和髓腔的空間減小和阻塞，導(dǎo)致根管治療的難度比較大。

有研究使用CBCT成像系統(tǒng)對上頜第一磨牙近頰根管的形態(tài)與MB2發(fā)生率進行觀察分析得出，上頜第一磨牙近頰根管的形態(tài)主要以2-2型為主，并且MB2發(fā)生率為78.00%[6]。本研究結(jié)果得出：近頰根雙根管以II型和III型最常見，占比分別為31.25%和35.00%。有效觀察上頜磨牙近頰根根管的形態(tài)，有助于提高上頜磨牙根管治療的成功率[7]。其中放大照明系統(tǒng)的使用和髓腔入口會對發(fā)現(xiàn)MB2根管產(chǎn)生重要影響。在手術(shù)過程中使用顯微鏡能夠有效提高找尋根管的能力以及制備髓腔入口，主要是由于顯微鏡能夠為操作者提供充足的放大和照明效果，并且采用根管顯微鏡的輔助能夠找出多根管，這很大程度上提高了髓室底、深部根管以及髓腔的可見度，有助于找尋到肉眼很難發(fā)現(xiàn)的根管口[8-9]。并且通過使用根管顯微鏡的放大作用，還能夠發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)鈣化的根管，便于保留牙本質(zhì)的顏色。有研究選取40顆上頜第一磨牙為研究對象，未使用顯微鏡時發(fā)現(xiàn)MB2根管的概率為52.00%，使用顯微鏡之后發(fā)現(xiàn)MB2根管的概率為83.00%，最終將標本切片、染色之后，得到MB2的存在率達到90.00%[10]。本研究在上頜第一磨牙MB2根管再治療中應(yīng)用顯微超聲技術(shù)結(jié)合CBCT，80顆上頜第一磨牙共發(fā)現(xiàn)MB2根管口64個，發(fā)現(xiàn)率為80.00%，共疏通50個，疏通率為62.50%，表明在手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡能夠有效提高治療過程中對于MB2的定位，避免出現(xiàn)遺漏的情況。將髓腔入口制備好能夠有助于提高找尋根管的能力，將根管近中壁部分突起的牙本質(zhì)進行去除，減少相應(yīng)部位的彎曲度，能夠有助于提高MB2根管的疏通率[11]。另外在治療上頜第一磨牙時，要仔細探查MB2以及以及其他可能出現(xiàn)的非常規(guī)根管，并且在治療過程中要保持謹慎小心，由于其通常伴隨多側(cè)支以及比較大的彎曲度[12]。還有對MB2擴通產(chǎn)生影響的因素除了患者自身的解剖特點，還包括封閉劑阻塞、碎屑堆積、鈣化、解剖變異等情況。上頜第一磨牙的位置在牙弓的后方，其手術(shù)視野比較小，并且MB2彎曲還細小，因此在治療過程中使用的擴通器械是否合適也很重要。當前使用的鎳鈦機動器械成形能力比較好、彈性比較高，因此應(yīng)用效果較佳。在治療過程中常用的器械還有超聲根管治療儀，超聲根管治療儀擴大能力較好，并且使用起來方便又安全。

綜上所述，使用顯微超聲技術(shù)結(jié)合CBCT探查上頜第一磨牙MB2根管再治療，使得操作可視化，提高上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率和疏通率，值得臨床進一步應(yīng)用和推廣。