梁耿祺，譚炳超，關(guān)禮賢，徐勛，廖俊發(fā)

（華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院／佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院1泌尿外科，2超聲科，廣東 佛山528200）

影像融合技術(shù)成像清晰、定位準(zhǔn)確，其引導(dǎo)的靶向穿刺檢出率高，具有較高的敏感性及特異性，且可減少穿刺針數(shù)進(jìn)而縮短穿刺時間、降低患者穿刺痛苦。研究［1－2］表明，影像融合技術(shù)可用于前列腺癌患者的初次穿刺診斷、高度懷疑前列腺癌但之前穿刺病理陰性患者的再次穿刺確診、臨床惰性前列腺癌主動監(jiān)測患者及前列腺癌術(shù)后患者的復(fù)查隨訪，雖然該技術(shù)尚未在國內(nèi)廣泛運用，但就目前國外的眾多研究而言，該技術(shù)對于前列腺癌的診斷具有較高的應(yīng)用價值及廣闊的應(yīng)用前景?；诖?，本研究探討磁共振／超聲（MRI／US）認(rèn)知融合引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺活檢診斷前列腺癌的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年7月至2019年12月我院收治的115例疑似前列腺癌患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺特異性抗原（PSA）水平升高，tPSA＞10 ng／mL；②tPSA 4～10 ng／mL且f／tPSA＜0.16或PSAD＞0.15；③直腸指檢觸及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)；④MRI顯示至少1個前列腺病灶；①～③符合其中一項并且同時符合④。排除標(biāo)準(zhǔn)：①tPSA＜4.00 ng／mL；②MRI檢查禁忌；③已確診為前列腺癌患者；④既往有前列腺穿刺活檢手術(shù)史者。符合任一條件即排除。入選患者年齡60～80歲，平均 （68.3±6.9）歲；術(shù)前tPSA值6.0～65.8 ng／mL，平均（15.1±9.3）ng／mL；前列腺體積13.1～152.8 mL，平均（58.3±31.5）mL。

1.2 方法115例疑似前列腺癌患者進(jìn)行前列腺穿刺前均先行盆腔磁共振平掃＋增強(qiáng)掃描，由同一位放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行閱片分析得出疑似前列腺癌病灶并進(jìn)行標(biāo)注。前列腺穿刺使用日立Hi Vision Preirus超聲診斷儀和巴德18G活檢槍。在活檢前，由一位醫(yī)師進(jìn)行MRI／US認(rèn)知融合引導(dǎo)的靶向穿刺活檢，每個靶點穿刺2針，然后由另一位不知道MRI病灶的醫(yī)生進(jìn)行傳統(tǒng)常規(guī)12針法系統(tǒng)穿刺活檢（盲穿）。回顧所有病理標(biāo)本并進(jìn)行分析。

1.3 病理分析所有穿刺活檢標(biāo)本由2位病理科醫(yī)師進(jìn)行病理診斷，包括主要分化程度和次要分化程度的Gleason評分［3］。具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下：活檢的低危定義為Gleason score 6或小體積Gleason score 3＋4（即任何針標(biāo)本含癌＜50%和系統(tǒng)穿刺活檢針數(shù)中癌癥陽性針數(shù)＜33%）；中危定義為Gleason評分3＋4（即其中任何針標(biāo)本含癌≥50%以上或標(biāo)準(zhǔn)活檢針數(shù)中癌癥陽性針數(shù)≥33%以上）；高危Gleason評分為4＋3或更高級的癌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，對符合正態(tài)分布的定量參數(shù)采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

MRI／US成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢和12針系統(tǒng)穿刺活檢的病理危險因素等級結(jié)果如表1所示，115例患者中有81例（70.4%）顯示靶向穿刺活檢病理與系統(tǒng)穿刺活檢病理的結(jié)果一致。靶向穿刺活檢共檢出45例（39.1%）前列腺癌，而系統(tǒng)穿刺活檢共檢出46例（40.0%），兩者相近。但兩種方法的不同之處在于（見表2）：靶向穿刺活檢檢出高危前列腺癌患者多于系統(tǒng)穿刺活檢（28例vs.14例），低危前列腺癌患者少于系統(tǒng)穿刺活檢靶（10例vs.22例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；靶向穿刺活檢與系統(tǒng)穿刺活檢檢出中危前列腺癌患者（7例vs.10例）比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 靶向穿刺活檢和12針系統(tǒng)穿刺活檢的前列腺癌病理危險等級（Gleason評分）比較（n）

表2 靶向穿刺活檢和12針系統(tǒng)穿刺活檢檢出前列腺癌病理危險等級情況比較［n（%）］

3 討論

新的技術(shù)和發(fā)展用于檢測臨床有意義的前列腺癌是過去十年的重要課題之一。MRI是一種先進(jìn)的成像技術(shù)，它可以更好地幫助檢測腫瘤負(fù)荷的定位和擴(kuò)展［4］。國外近年的報道［5］鼓勵在前列腺穿刺活檢之前使用MRI來指導(dǎo)活檢，方法是通過對MRI和TRUS圖像的計算融合或通過認(rèn)知融合效應(yīng)完成。此穿刺方法中MRI彌補(bǔ)了彩超對懷疑前列腺癌病灶診斷敏感性及特異性較低的同時，彩超實時圖像又能彌補(bǔ)MRI無法動態(tài)實時成像的缺陷。

本研究結(jié)果顯示，在前列腺癌檢出率方面，靶向穿刺活檢（39.1%）與系統(tǒng)穿刺活檢（40.0%）比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。靶向穿刺活檢檢出高危前列腺癌比系統(tǒng)穿刺活檢多44.4%（26例vs.18例，P＜0.05），低危前列腺癌患者少于系統(tǒng)穿刺活檢靶（10例vs.22例，P＜0.05）。與系統(tǒng)穿刺活檢相比，靶向穿刺活檢顯著提高了高危前列腺癌的檢出率，同時降低了低危前列腺癌的檢出率。靶向穿刺活檢的優(yōu)勢在于MRI對于診斷中危和高危前列腺癌患者的預(yù)測值大于90%［6］，靶向穿刺活檢以更少的穿刺針數(shù)（2針）達(dá)到對前列腺癌，尤其是高危前列腺癌的檢測。系統(tǒng)穿刺活檢具有盲目性，但靶向穿刺活檢更符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念，更少的穿刺針數(shù)更大程度降低了經(jīng)直腸穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險，比如疼痛、嚴(yán)重的出血和感染等。當(dāng)然，本研究也不可避免地存在一些局限性：患者來自單一機(jī)構(gòu)，可能出現(xiàn)選擇偏倚；本研究納入的病例數(shù)量較少，后續(xù)需要進(jìn)一步增加病例數(shù)進(jìn)行分析。同時，靶向穿刺活檢，尤其是認(rèn)知融合技術(shù)，需要經(jīng)過一個逐漸掌握達(dá)到熟練的過程，人為操作是一個很重要的影響因素，故在一定程度上影響結(jié)果。

總之，在疑似前列腺癌的穿刺活檢中，磁共振／超聲認(rèn)知融合引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺活檢能夠提高高危前列腺癌的檢出率，用于診斷前列腺癌具有較高的臨床價值。