李佳 許小明 談益芬

護(hù)理學(xué)教育使用高仿真模擬人進(jìn)行臨床模擬訓(xùn)練已被納入許多教育計(jì)劃。國內(nèi)外研究表明，護(hù)理學(xué)臨床課程教學(xué)中通過使用高仿真模擬人進(jìn)行模擬教學(xué)，為護(hù)生提供貼近臨床真實(shí)場景而無風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)條件與環(huán)境，可有效強(qiáng)化操作技能、評判性思維和臨床決策能力[1-3]。引導(dǎo)性反饋（debriefing）是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)過程中的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。國際護(hù)理臨床模擬教學(xué)協(xié)會發(fā)布《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中將引導(dǎo)性反饋定義為模擬結(jié)束后立即開始的反思性過程，由經(jīng)過培訓(xùn)的導(dǎo)師借助基于循證的引導(dǎo)性反饋模式展開，鼓勵(lì)參與者進(jìn)行反思性思考，就參與者的表現(xiàn)提供反饋，同時(shí)對完成模擬的各方面進(jìn)行討論思考[4]。其目的在于模擬訓(xùn)練結(jié)束后有層次的引導(dǎo)學(xué)生通過模型識別和認(rèn)知推理，在現(xiàn)有知識基礎(chǔ)之上構(gòu)建臨床問題的心理表征，促進(jìn)相關(guān)知識認(rèn)知和臨床經(jīng)驗(yàn)的更優(yōu)整合。引導(dǎo)性反饋的關(guān)鍵元素包括：①促進(jìn)者（引導(dǎo)教師）；②參與者（學(xué)生）；③模擬訓(xùn)練的體驗(yàn)過程；④模擬訓(xùn)練體驗(yàn)的影響；⑤回顧并討論模擬訓(xùn)練；⑥報(bào)告；⑦時(shí)間[5]。教師通過引導(dǎo)學(xué)生對模擬教學(xué)過程體驗(yàn)的討論從而使其反思自己的思維及行為，并給學(xué)生提供機(jī)會表達(dá)個(gè)人對結(jié)果或自己不足之處的看法。我校通過在《急救護(hù)理學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)中使用高仿真模型SimMan 進(jìn)行模擬教學(xué)，并將引導(dǎo)性反饋整合到模擬教學(xué)中，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)單向灌輸?shù)牟蛔?，提升了教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年9—12 月選取在校2018 級（本科三年級）護(hù)理學(xué)專業(yè)1～3 班護(hù)生124 名為研究對象，將學(xué)生分為10 個(gè)小組，每組10～13 人。學(xué)生前期已完成《急救護(hù)理學(xué)》《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》《診斷學(xué)》等相關(guān)課程，具備理論基礎(chǔ)。1～5 組63 名為觀察組，6～10 組61名為對照組。兩組護(hù)生性別、年齡、上一學(xué)年學(xué)業(yè)成績方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)討論反饋方式；觀察組模擬訓(xùn)練結(jié)束后采用引導(dǎo)性反饋，具體方法如下：

（1）案例設(shè)計(jì)：由附屬醫(yī)院急診科有多年臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員收集臨床病例，課題組集中討論設(shè)計(jì)病例的問題層級、緊密結(jié)合課程目標(biāo)和課堂內(nèi)容并融合相關(guān)疾病或?qū)W科的理論及技能，使案例廣度和深度適宜。經(jīng)護(hù)理學(xué)專家完善認(rèn)可后，最終確定4 個(gè)病例，分別為：①有機(jī)磷中毒的搶救護(hù)理；②高壓電擊傷患者的搶救與護(hù)理；③冠心病猝死的臨床搶救護(hù)理；④車禍致特重型顱腦外傷的急救與護(hù)理。案例確定后由專業(yè)人員進(jìn)行SimMan綜合模擬人電腦程序編制并在模擬訓(xùn)練實(shí)施全過程中協(xié)助控制電腦程序，課題組成員課前進(jìn)行試運(yùn)行確定程序有效。

（2）模擬訓(xùn)練實(shí)施：每組指定2 名有豐富教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過培訓(xùn)的教師為引導(dǎo)教師，負(fù)責(zé)模擬教學(xué)全過程的觀察、控制和實(shí)施總結(jié)反饋。案例提前一周發(fā)放給護(hù)生，護(hù)生課前預(yù)習(xí)、查閱文獻(xiàn)資料、小組課前集中討論1～2 次、明確分工及職責(zé)。模擬教學(xué)全程在臨床技能實(shí)訓(xùn)中心模擬搶救室進(jìn)行，由學(xué)生獨(dú)立完成，指導(dǎo)老師在玻璃墻外觀察，過程中不予以提問和糾錯(cuò)、不打斷學(xué)生思路，確保模擬搶救過程流暢。指導(dǎo)老師在觀察的同時(shí)作詳細(xì)記錄，作為結(jié)束后引導(dǎo)性反饋的重要參考資料。模擬教學(xué)時(shí)間一般控制在20 min，根據(jù)學(xué)生實(shí)施的搶救護(hù)理行為，按照預(yù)先設(shè)置的電腦程序決定模擬病人疾病的轉(zhuǎn)歸。

（3）討論反饋的實(shí)施：每一組模擬教學(xué)活動結(jié)束后，隨即進(jìn)入小教室進(jìn)行討論總結(jié)教學(xué)環(huán)節(jié)。引導(dǎo)老師根據(jù)對模擬實(shí)訓(xùn)全過程的觀察與記錄，有條理的組織引導(dǎo)性反饋。過程如下：①該教學(xué)環(huán)境相對私密，學(xué)生圍坐，氛圍融洽，消除學(xué)生緊張顧慮情緒；②介紹此次模擬教學(xué)活動的參與者并回顧教學(xué)目標(biāo)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論；③回顧模擬教學(xué)過程中的模擬事件（注意不帶主觀審判性，不批評或指責(zé)）；④設(shè)計(jì)開放性問題幫助學(xué)生對模擬搶救過程進(jìn)行反思性觀察，問題設(shè)計(jì)參照Reed 和Brown 相關(guān)研究[6-7]；⑤在 引導(dǎo)和討論中分解框架；⑥應(yīng)用良好的判斷和引導(dǎo)，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)新知識和技能；⑦組員總結(jié)本次模擬訓(xùn)練所學(xué)理論或技能以及在將來現(xiàn)實(shí)工作場景中的應(yīng)用。根據(jù)引導(dǎo)性反饋適宜時(shí)間相關(guān)研究[8]，本研究中引導(dǎo)性反饋時(shí)間控制在40～60 min。引導(dǎo)性反饋的問題：通過此次模擬搶救教學(xué)你學(xué)到了什么？你認(rèn)為自己在此次模擬搶救教學(xué)中的表現(xiàn)如何？你認(rèn)為自己所在的團(tuán)隊(duì)在此次模擬搶救教學(xué)中的表現(xiàn)如何？關(guān)于此次模擬搶救教學(xué)，你還存有哪些疑問？如何將此次模擬教學(xué)中所學(xué)知識應(yīng)用于未來的工作中？

1.3 調(diào)查方法

反饋環(huán)節(jié)結(jié)束后調(diào)查員向參與模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)的護(hù)生發(fā)放調(diào)查問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語，無記名填寫。學(xué)生知情同意后自填問卷，當(dāng)場收回。發(fā)放調(diào)查問卷124 份，收回有效問卷119 份，有效回收率95.97%。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）學(xué)生對引導(dǎo)教師的有效性評價(jià)：在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上采用自制調(diào)查問卷，問卷由12 個(gè)子條目組成，其中對引導(dǎo)者提供引導(dǎo)氛圍3 個(gè)條目、引導(dǎo)者引導(dǎo)方式4 個(gè)條目、引導(dǎo)者引導(dǎo)技巧4 個(gè)條目，分別按照不同意、一般、同意3 個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)。本研究中該問卷Cronbach ’ s α 系數(shù)0.814。

（2）學(xué)生對反饋環(huán)節(jié)實(shí)施效果：采用引導(dǎo)性反饋體驗(yàn)量表（Debriefing Experience Scale,DES）進(jìn)行評價(jià)，該量表由Reed[7]等于2009 年編制，用于評估學(xué)生對引導(dǎo)性反饋的體驗(yàn)，具有良好的信度和效度。量表包括4 個(gè)分量表共20 個(gè)條目：思考和感受4 個(gè)條目、學(xué)習(xí)和知識連接8 個(gè)條目、促進(jìn)者引導(dǎo)技巧5 個(gè)條目、促進(jìn)者的適宜指導(dǎo)3 個(gè)條目。采用Likert 5 點(diǎn)量表計(jì)分法，每題按照“非常不同意”到“非常同意”相應(yīng)給予1～5 級計(jì)分。Reed 等研究中該量表Cronbach’s α 系數(shù)0.93，本研究中該問卷Cronbach’s α 系數(shù)0.896。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生對指導(dǎo)教師的有效性評價(jià)比較

觀察組對指導(dǎo)教師有效性評價(jià)總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生對引導(dǎo)教師有效性評價(jià)比較（分）

2.2 兩組護(hù)生對不同反饋方式的效果評價(jià)

觀察組和對照組各條目評分比較結(jié)果顯示，20項(xiàng)中的11 項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組護(hù)生“討論反饋有助于分析我的思想”“緩解了模擬訓(xùn)練中的不安”“有助于在學(xué)習(xí)中建立知識聯(lián)系”“通過反饋對自己有更清醒的認(rèn)識”“有助于將理論和真實(shí)情景相聯(lián)系”“討論前有足夠時(shí)間組織語言”“促進(jìn)者在匯報(bào)中講話適量”“我有足夠的時(shí)間充分思考和發(fā)言”“ 促進(jìn)者針對模擬教學(xué)提出了建設(shè)性評估”評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)生對反饋環(huán)節(jié)的評價(jià)比較（分）

3 討論

3.1 教師在引導(dǎo)性反饋中的角色

引導(dǎo)性反饋是以學(xué)習(xí)者為中心的反思性討論，反思通常不會自然而然的發(fā)生，因此教師的有效引導(dǎo)就顯得尤為重要[9]。結(jié)構(gòu)化引導(dǎo)性反饋對引導(dǎo)教師提出更高的要求，進(jìn)一步明確了引導(dǎo)性反饋的實(shí)施步驟和計(jì)劃，通過層級引導(dǎo)搭建知識的整體框架。本研究中引導(dǎo)老師均接受過集中培訓(xùn)，并親自參與模擬教學(xué)全過程。在關(guān)于學(xué)生對引導(dǎo)教師的有效性調(diào)查中，觀察組護(hù)生對指導(dǎo)教師的有效性評分明顯高于觀察組（P<0.05），對引導(dǎo)教師的總體評價(jià)趨向積極。觀察組48 人（78.69%）認(rèn)為指導(dǎo)教師為其營造了開放、相互信任的討論氛圍；44人（72.13%）認(rèn)為指導(dǎo)教師的引導(dǎo)過程是以概念為中心的發(fā)射性思維、羅列不同層級的關(guān)鍵信息從而搭建整體結(jié)構(gòu)和框架；52 人（85.25%）認(rèn)為指導(dǎo)教師以學(xué)生為中心而不是以教師為中心，避免了教師對學(xué)生的單向灌輸；53 人（86.88%）認(rèn)為指導(dǎo)教師在引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)不以對錯(cuò)為中心，不帶審判性或批評指責(zé)；以上比例和對照組相比較均有明顯提高，提示在模擬教學(xué)中通過采用引導(dǎo)性反饋，加強(qiáng)對學(xué)生行為和心理的全面關(guān)注，有效提高了討論環(huán)節(jié)學(xué)生的參與性和互動性，并促進(jìn)學(xué)生主動思考和學(xué)習(xí)。討論反饋環(huán)節(jié)對學(xué)習(xí)者來說是鼓勵(lì)其將模擬學(xué)習(xí)內(nèi)容、知識、技能和經(jīng)驗(yàn)等相互銜接的機(jī)會，教師成為真正的促進(jìn)者而非學(xué)習(xí)督促者[10]。

3.2 學(xué)生對引導(dǎo)性反饋的體驗(yàn)

高仿真教學(xué)培養(yǎng)重點(diǎn)立足于臨床思維和臨床實(shí)踐表現(xiàn)，而學(xué)生護(hù)理實(shí)踐的外在表現(xiàn)體現(xiàn)的不僅是操作技能本身，更主要的是技能以外的高層次認(rèn)知、情感和神經(jīng)活動的內(nèi)化過程[11]。本研究通過調(diào)查學(xué)生對反饋環(huán)節(jié)的主觀體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)討論總結(jié)相比，引導(dǎo)性反饋營造了寬松開放的良好學(xué)習(xí)環(huán)境，關(guān)注學(xué)習(xí)而非對錯(cuò)，視錯(cuò)誤和良好表現(xiàn)均為分析和學(xué)習(xí)的機(jī)會，學(xué)生在模擬搶救訓(xùn)練中高度緊張情緒得以舒緩，從而為以學(xué)生為主體地位的討論創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生認(rèn)為引導(dǎo)性反饋“有助于在學(xué)習(xí)中建立知識聯(lián)系”“通過反饋對自己有更清醒的認(rèn)識”“有助于將理論和真實(shí)情景相聯(lián)系”，引導(dǎo)性反饋的問題設(shè)計(jì)以形成思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)，有組織有層次的放射式展開，層級深入啟發(fā)思考，從而促進(jìn)學(xué)生就相關(guān)內(nèi)容形成知識網(wǎng)絡(luò)。此外，觀察組護(hù)生認(rèn)為引導(dǎo)教師在討論反饋環(huán)節(jié)中既起到了主導(dǎo)作用，又強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的認(rèn)知主體作用，教師是意義建構(gòu)的促進(jìn)者而非單方面?zhèn)魇诩肮噍攲W(xué)習(xí)，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下通過反思性學(xué)習(xí)吸收和內(nèi)化知識，從而對自我也有更清醒的認(rèn)知。

3.3 不足之處

本次模擬教學(xué)開展期間未全程使用監(jiān)控錄像故以單純口述的形式完成，模擬搶救過程中學(xué)生注意力高度集中而不能仔細(xì)觀察或分析自己或其他人所實(shí)施的搶救護(hù)理行為，而教師在模擬搶救過程中又不便于打斷探討，故在引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)學(xué)生常常對當(dāng)時(shí)場景記憶模糊。下一步研究中將全面開放模擬搶救室監(jiān)控錄像，并在集中討論的小教室回放，結(jié)合錄像進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，從而對比兩種方式引導(dǎo)性反饋的效果異同。此外，本研究樣本量較小，一定程度上限制了引導(dǎo)性反饋實(shí)施效果結(jié)論的普遍性；引導(dǎo)性反饋效果的客觀評價(jià)方式也將在下一步研究中繼續(xù)完善。