張衛(wèi)東，許冬梅，邵 靜，高 靜，羅 薇，蔡 壯，高冬芳，苑鳴順，李雪松

北京回龍觀醫(yī)院，北京100096

保護性約束是指為控制或制止病人危害行為發(fā)生或升級，而實施的一種保護性措施[1]。精神科病人受疾病及癥狀影響，可出現(xiàn)暴力、攻擊、自傷、自殺等行為紊亂，醫(yī)護人員會使用保護性約束維護病人及周圍環(huán)境的安全，預(yù)防或減少不良事件的發(fā)生。但保護性約束可能會損害病人的活動能力，導致產(chǎn)生負性情緒，病人及家屬可能會出現(xiàn)不理解或不配合，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛等問題[2]。國外精神科病房保護性約束的使用率為3.8%～20.0%[3]，我國精神科約束的使用率為30.4%～51.3%，首次住院病人約束率為47.7%～70.8%[4]?！毒裥l(wèi)生法》的出臺有助于降低約束率[5-6]，但既往研究顯示，《精神衛(wèi)生法》對于保護性約束的規(guī)定存在不足之處，如對于“擾亂醫(yī)療秩序的行為”描述得較為模糊、缺乏保護性約束的實施程序、對于約束的替代措施沒有進行規(guī)范界定等，這勢必會對醫(yī)護人員造成困擾，影響其對約束的理解和執(zhí)行。在此背景下，本研究對北京市二級、三級精神?？漆t(yī)院的護士開展調(diào)查，了解并分析不同級別精神?？漆t(yī)院保護性約束實施情況及可能存在的差異及問題，為提升護理服務(wù)質(zhì)量，進一步規(guī)范保護性約束的實施流程提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，于2019年3月27日—2019年4月15日抽取北京市三所二級、三級精神專科醫(yī)院的在崗護士作為研究對象。納入標準：從事精神科臨床護理或護理管理、護理教育、護理科研的在崗護士，取得護士執(zhí)業(yè)資格證書且證書執(zhí)業(yè)地點為該醫(yī)療機構(gòu)。排除標準：臨床工作時間≤1年的護士；在醫(yī)院實習或見習的護士；退休返聘護士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

采用自行設(shè)計的北京市精神科保護性約束調(diào)查問卷進行調(diào)查。在文獻回顧和專家評議的基礎(chǔ)上制定調(diào)查問卷[7]。問卷共包括兩個部分：①一般資料，包括性別、年齡、職稱、最高學歷、工作年限等；②保護性約束實施情況，分為單選和多選，單選包括是否實施過約束、最常安置位置、最常選擇肢體部位、是否使用過不當手法；多選包括約束實施的原因、認為不當?shù)募s束手法、實施約束時遇到的困難、考慮解除約束的情況。

1.2.2 問卷的發(fā)放與收集

通過問卷星線上發(fā)放調(diào)查問卷，課題組將問卷發(fā)放給各醫(yī)院的護理部主任，由護理部主任在各自醫(yī)院進行推廣。質(zhì)量控制方法：①在每家醫(yī)院設(shè)置負責人，先對其進行培訓，再由各醫(yī)院負責人動員和督導該醫(yī)院的護士進行問卷填寫：②被調(diào)查者可以采用電腦或手機等智能終端進行問卷的填寫和提交，同一互聯(lián)網(wǎng)協(xié)議地址或同一手機號限填1次。所有題目都設(shè)為必答題，全部回答完畢后方可提交答案；③問卷回收后由兩名研究者對數(shù)據(jù)進行整理，對明顯填寫錯誤的數(shù)據(jù)予以剔除。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

共計回收問卷1 097份，剔除填寫不完整或不規(guī)范等無效問卷21份，最終獲得有效問卷1 076份，其中三級醫(yī)院730份，二級醫(yī)院346份，回收有效率為98.09%。

2.2 調(diào)查對象一般資料(見表1)

表1 北京市二級、三級精神專科醫(yī)院護士一般資料比較

2.3 保護性約束實施情況分析

二級、三級精神?？漆t(yī)院分別有96.82%與98.63%的護士參與過對病人的約束(P>0.05)；二級、三級醫(yī)院護士保護性約束實施情況見表2。

表2 二級、三級精神?？漆t(yī)院護士保護性約束實施情況比較 單位：人(%)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 加強保護性約束方式及技巧培訓，制定約束臨床實踐指南

雖然保護性約束早已廣泛應(yīng)用于我國精神科臨床護理中，但本研究發(fā)現(xiàn)，二級、三級精神?？漆t(yī)院分別有20.23%和26.99%的護士曾使用過不當?shù)募s束手法，且二級、三級精神?？漆t(yī)院護士使用約束均在95%以上。精神疾病病人病情波動較大，且可出現(xiàn)傷人、自傷、毀物等行為，瞬息萬變的臨床環(huán)境對精神科護士的應(yīng)急處理能力要求較高，頻發(fā)的突發(fā)狀況可能導致護士在慌亂中首先考慮使用約束手段，緊急慌亂下往往存在約束不當手法。而約束操作技巧不當又引發(fā)一系列事件的發(fā)生，如骨折、臂叢神經(jīng)麻痹/深靜脈血栓等護理不良事件[8]。既往研究指出，即使在病人病情平穩(wěn)后，護士也常由于害怕解除約束之后再次出現(xiàn)危害自己或他人的行為而再三觀察病情變化，這可能導致約束時間延長[9]。保護性約束的安全性和約束率是衡量精神科護理質(zhì)量的重要指標，同時也是需要持續(xù)改進的指標[10]。有研究指出，《精神衛(wèi)生法》的出臺有助于降低約束率[6]，但本研究發(fā)現(xiàn)，精神科護士的約束技巧仍有待進一步提升。值得注意的是，國外多項研究提出，緩和技巧的使用能有效降低保護性約束及鎮(zhèn)靜藥物的使用率，同時達到保護其他病人及醫(yī)務(wù)人員人身安全的目的[11]。運用焦點解決緩和技巧培訓減少精神病人保護性約束使用效果也證實了緩和技巧的有效性[12]。因此，需要構(gòu)建符合我國國情及行業(yè)背景的緩和技巧培訓課程，以提高精神科護士對暴力事件的應(yīng)對能力，減少強制性醫(yī)療措施的使用及約束不當行為。 此外，目前雖然已有醫(yī)院將保護性約束納入護士培訓的內(nèi)容中，但國內(nèi)尚無一套統(tǒng)一、科學、有效的精神科保護性約束臨床實踐指南，這可能是導致二級、三級精神?？漆t(yī)院約束方式不一致、護士使用不當技巧的重要原因之一。這提示應(yīng)盡快出臺相關(guān)指南，進一步加強精神科護士在保護性約束操作和護理技巧上的培訓力度。

3.2 進一步細化約束指證與解除指證

本研究結(jié)果顯示，對于實施約束的原因，二級精神?？漆t(yī)院與三級精神專科醫(yī)院護士在“當病人出現(xiàn)威脅到其他病人人身安全、有自殺傾向、有沖動傾向、威脅到工作人員人身安全”等達成了共識，而在“當病人擾亂醫(yī)療秩序或為了防止病人跌倒”等方面出現(xiàn)了分歧，同時本研究發(fā)現(xiàn)約束原因與之前研究也不盡相同[13]?！毒裥l(wèi)生法》將保護性約束的適應(yīng)證規(guī)定為“當病人出現(xiàn)或者將要出現(xiàn)傷害自身、危害他人或擾亂醫(yī)療秩序的行為時方可使用保護性約束”。有學者指出這一規(guī)定有助于規(guī)范保護性約束的使用，但法律對于“擾亂醫(yī)療秩序”的描述比較模糊，李東菊等[14]通過對精神科醫(yī)師開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)精神科醫(yī)師對于“擾亂醫(yī)療秩序”的理解存在差異，可能會影響約束的執(zhí)行，有必要對其定義進行界定。另外，法律對于保護性約束的替代措施和解除指征也沒有進行界定和規(guī)范，這可能會對醫(yī)護人員造成困擾。目前，臨床對于病人是否可以解除約束主要依靠醫(yī)護人員的經(jīng)驗判斷，這可能導致不同醫(yī)院的執(zhí)行存在差異。雖然我國學者在約束的評估和解除方面積累了一定的研究基礎(chǔ)，如張靖等[15]通過訪談編制了精神科保護性約束評估量表，侯明如等[16]以簡明精神病量表(BPRS)、修改版外顯攻擊行為量表(MOAS)及精神科臨床護理經(jīng)驗為基礎(chǔ)，制定了評估保護性約束的細化標準。但這些量表在適用性及普及性上均面臨一些問題：其中是否將跌倒、墜床因素劃入精神科約束指證仍存在爭議，國外在預(yù)防跌倒墜床因素上，仍多堅持以不約束或利用環(huán)境、心理護理等措施進行處理。國內(nèi)對于預(yù)防跌倒、墜床病人多采取限制活動范圍的說法，但實際上仍多以約束病人為臨床結(jié)局；量表編制過程中對于一些癥狀程度的分界不清晰，而且評分標準的制定不規(guī)范，大多依據(jù)臨床經(jīng)驗而確定。因此，當務(wù)之急是需要在嚴密的科學設(shè)計基礎(chǔ)上，運用循證的思維，制定統(tǒng)一規(guī)范的保護性約束評估和解除標準。

3.3 增加防暴力技能訓練，提升護士的職業(yè)安全

本研究結(jié)果顯示，在實施保護性約束時，二級、三級精神?？漆t(yī)院護士分別有51.45%、60.82%的比例擔心自己會受到傷害，這可能與精神科護士特殊的執(zhí)業(yè)環(huán)境有關(guān)。有研究表明，精神科護士1年內(nèi)遭受暴力的發(fā)生率可高達93.6%，但經(jīng)過防暴技能訓練后，護士處置暴力事件時護患雙方受傷率均明顯下降(P<0.05)，通過防暴技能培訓后，護士處置暴力事件時受傷率明顯下降[17]，因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對保護性約束實施過程進行質(zhì)量監(jiān)控，加強護士的防暴力技能培訓，盡可能地保證約束過程中病人及護士的安全，減少暴力危害的發(fā)生。對于精神科護士而言，掌握約束技巧，學會保護自身尤為重要，古瑋娜等[18]運用保護性約束微視頻來提高低年資護士防暴力技能的效果較好，一些關(guān)于風險評估、結(jié)構(gòu)化干預(yù)、管理流程等研究也顯示了一定的效果[19-20]，均可作為臨床借鑒。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，護士在實施約束中的主要困難來源于人力不足，除加強精神科護士的隊伍建設(shè)外，還可通過科學技術(shù)手段給予護士額外的保障，比如采用24 h監(jiān)控、報警系統(tǒng)、應(yīng)急小組等，一旦出現(xiàn)緊急情況，能夠迅速做出反應(yīng)，保障病人及護士的人身安全。

4 小結(jié)

綜上所述，目前北京市三級、二級精神專科醫(yī)院保護性約束的實施情況存在差異，不良約束手法時有發(fā)生。未來應(yīng)規(guī)范精神疾病病人急危狀態(tài)的防范和護理預(yù)案、加強護理人員保護性約束方式及技巧培訓、細化約束指證與解除指證、盡快出臺有關(guān)約束的臨床操作指南指導臨床實踐，進一步保證護士和病人的安全。本研究的不足之處在于該調(diào)查結(jié)果主要來源于北京地區(qū)，具有一定的地域局限性，未來可深入探究不同地域各級精神專科醫(yī)院保護性約束使用情況，了解地域之間的差異性。