劉洪斌

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 511457）

0 引言

胸痛是臨床上常見的急重癥表現(xiàn)之一，包括主動(dòng)脈夾層、急性肺梗死及急性心肌梗死等情況，危害性高，院外及院內(nèi)均可能會(huì)發(fā)生[1]。其中最常見的病因主要為ST 段抬高急性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI），具有致死性，是急性胸痛病因第一位。據(jù)目前統(tǒng)計(jì)，我國心血管疾病患病率仍處于持續(xù)上升中，且死亡率居首位，其中農(nóng)村的心血管疾病死亡率明顯高于城市，表明在基層中針對(duì)急性心肌梗死的救治效率亟需提高[2]。到2030 年，我國心肌梗死患者預(yù)計(jì)將增至2260 萬人，給患者家庭以及社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)，而胸痛相關(guān)致死性心血管疾病救治不單單需要技術(shù)和經(jīng)濟(jì)保障，更需要效率[3]。臨床診療中對(duì)ST 段抬高急性心肌梗死患者發(fā)病早期進(jìn)行包括溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)的再灌注治療有利于減少死亡率和明顯改善患者預(yù)后，其中PCI 是目前最為首選的方式[4]，但是現(xiàn)實(shí)救治中往往會(huì)因?yàn)楦鞣N原因耽誤治療時(shí)機(jī)，而胸痛中心的建立有利于縮短再灌注時(shí)間，提高急性心肌梗死救治率。

早期的胸痛中心主要是降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率，而目前胸痛中心的概念已融合院前急救系統(tǒng)、不同級(jí)別醫(yī)院之間和醫(yī)院內(nèi)部多學(xué)科之間不同區(qū)域協(xié)同救治體系[5-6]。我院廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院調(diào)整胸痛中心模式，改變以往STEMI 患者需要經(jīng)過門急診及心內(nèi)科才能進(jìn)入介入室的流程，實(shí)行繞過門急診及心內(nèi)科的雙繞行模式；并且區(qū)域胸痛網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與南沙區(qū)120 中心合作，實(shí)行區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式；大大提高急性心肌梗死的救治效率，減少疾病死亡率。本研究以上述雙模式實(shí)行為時(shí)間點(diǎn)，對(duì)比胸痛中心行PCI 術(shù)的STEMI 患者前后不同模式的診治效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年3 月至2020 年12 月所有經(jīng)過我院胸痛中心診治為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者并且經(jīng)過綠色通道PCI 術(shù)的175 例患者作為本次研究對(duì)象。2018 年3 月至2019 年9 月未實(shí)行雙繞行及區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式之前經(jīng)過我院胸痛中心確診的患者為對(duì)照組，2019 年9 月至2020 年12 月在實(shí)行雙模式后經(jīng)過我院胸痛中心確診的患者為實(shí)驗(yàn)組。所有患者均符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]并行PCI 術(shù)?？傮w人數(shù)175例，其中男146例，平均（54.44±12.62）歲，女29 例，平均（63.76±11.572）歲。對(duì)照組總?cè)藬?shù)79 例，平均（56.53±12.753）歲，男71 例，平均（55.24±12.496）歲，女8 例，平均（68.00±9.134）歲；實(shí)驗(yàn)組總?cè)藬?shù)96 人，平均（55.53±13.064）：其中男75 例，平均（53.68±12.773）歲，女21 例，平均（62.14±12.179）歲。兩組患者一般資料，年齡經(jīng)過統(tǒng)計(jì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別統(tǒng)計(jì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.611 及P=0.038，見表1)。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患者均已確診為STEMI；②具有心電圖檢查；③同時(shí)伴隨胸痛、臉色蒼白、大汗淋漓等臨床癥狀和體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、先天性心臟功能疾病、其他手術(shù)禁忌證等患者；②對(duì)對(duì)比劑過敏患者；③經(jīng)過其他溶栓治療血管再通或者未行再灌注治療患者。

1.2 方法

對(duì)照組：胸痛患者就診我院急診后由急診科醫(yī)師接診，初步完成心電圖、肌鈣蛋白等檢驗(yàn)檢查，分析結(jié)果后對(duì)懷疑心?；颊呗?lián)系心內(nèi)科病房醫(yī)生或經(jīng)急診科，根據(jù)上述結(jié)果確診后啟動(dòng)綠色通道，聯(lián)系介入導(dǎo)管手術(shù)室進(jìn)行急診PCI 術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組：經(jīng)急救車或轉(zhuǎn)院的院內(nèi)外胸痛患者，院前完成心電圖和肌鈣蛋白，確診急性心肌梗死后，可經(jīng)過雙繞行（繞過門急診、心內(nèi)科）或經(jīng)區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式（區(qū)域胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院+南沙區(qū)120 中心合作），直接電話或微信工作群聯(lián)系我院胸痛救治團(tuán)隊(duì)溝通是否直接到達(dá)醫(yī)院導(dǎo)管室進(jìn)行急診PCI 術(shù)。

所有確診患者均由我院經(jīng)驗(yàn)水平相當(dāng)?shù)慕槿脶t(yī)師完成PCI 手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過胸痛中心收集數(shù)據(jù)后，觀察和分析兩組患者從發(fā)生胸痛到首次醫(yī)療接觸（symptom to first medical contact,S-to-FMC）時(shí)間、胸痛到球囊擴(kuò)張（symptom to balloon,S-to-B）時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖（first medical contact to electrocardiogram,FMC-to-ECG）時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張（first medical contact to balloon,FMC-to-B）時(shí)間、進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張（door to balloon,D-to-B）時(shí)間等關(guān)鍵指標(biāo)，評(píng)估雙繞行及區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式對(duì)行PCI 術(shù)STEMI患者的改善效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量和數(shù)據(jù)以（means±SD）的形式展示，并且都進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。所有的計(jì)數(shù)資料主要采用Pearson卡方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)組間的差異；而定量統(tǒng)計(jì)結(jié)果組間的差異主要采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；一般認(rèn)為當(dāng)P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者救治時(shí)間指標(biāo)如下表，其中，經(jīng)過雙繞行及區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式的調(diào)整后，實(shí)驗(yàn)組患 者S-to-FMC、S-to-B、FMC-to-ECG、FMCto-B、D-to-B 時(shí)間均低于對(duì)照組對(duì)應(yīng)時(shí)間。其中S-to-B 時(shí)間、FMC-to-B 時(shí)間、D-to-B 時(shí)間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而S-to-FMC 和FMC-to-ECG時(shí)間則不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），詳見表2。

表2 兩組STEMI 患者進(jìn)行PCI 術(shù)診治時(shí)間對(duì)比

3 討論

我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)約3.3 億人次，心血管病死亡率仍居眾多疾病首位，其中農(nóng)村和城市人群心血管病致死率分別占到死因45.91%和43.56%，以急性胸痛為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死是其中重要死因，給家庭及社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國早期針對(duì)該類疾病救治不足，表現(xiàn)為：急性胸痛規(guī)范診療流程的缺乏、急性胸痛醫(yī)療資源應(yīng)用不合理，而患者、醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)、治療等多個(gè)環(huán)節(jié)延誤導(dǎo)致急性心肌梗死早期再灌注比例低及再灌注時(shí)間長是重要原因[2]。我國從20 世紀(jì)90 年代多家醫(yī)院院內(nèi)建立急性心肌梗死的綠色通道開始，到2010 年發(fā)布《胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)》，2011 年我國第一個(gè)區(qū)域協(xié)同的胸痛中心在中國人民解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院正式建立，再經(jīng)過10 年的發(fā)展，我國不同城市的胸痛中心建設(shè)均取得階段性成就，有效改善我國急性胸痛救治現(xiàn)狀，減低家庭、社會(huì)和國家負(fù)擔(dān)[7]。

我院2018 年年初建立胸痛中心前期，對(duì)于胸痛患者的快速診療需要經(jīng)過門急診、心內(nèi)科住院病房，最后確診后才能進(jìn)行介入室手術(shù)，后續(xù)開通胸痛綠色通道后，診療效率有一定提升?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從2019 年9 月開始，我院開始改變以往STEMI 患者需要經(jīng)過門急診及心內(nèi)科才能進(jìn)入介入室的流程，實(shí)行繞過門急診及心內(nèi)科的雙繞行模式；并且基于區(qū)域胸痛網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與南沙區(qū)120中心合作，實(shí)行區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式。實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)院外或區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的胸痛患者確診STEMI 后，可直接聯(lián)系我院胸痛救治團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診，確診后直接到達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行介入手術(shù)。該措施的實(shí)行，大大提高急性心肌梗死的救治效率，減少疾病死亡率。

我院措施改進(jìn)后，STEMI 患者進(jìn)行PCI 術(shù)診治時(shí)間均比改進(jìn)前有好轉(zhuǎn)。其中S-to-FMC 和FMC-to-ECG時(shí)間雖然不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是均較措施改進(jìn)前有不少的進(jìn)步。S-to-FMC（胸痛到首次醫(yī)療接觸）時(shí)間的縮短使得部分胸痛患者能到及時(shí)接觸醫(yī)療診治從而判斷是否存在STEMI 和進(jìn)行后續(xù)PCI 術(shù)，數(shù)據(jù)也體現(xiàn)我院通過區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式有一定成果。《中國胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2020）》表明，理想的S-to-FMC 時(shí)間最好控制在30min 內(nèi)，而2020 年我國通過認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心單位的S-to-FMC 時(shí)間為312.7min；雖然受到新冠疫情影響患者就診行為，但是我院該S-to-FMC 在改進(jìn)后達(dá)到142.67min，對(duì)比國內(nèi)平均水平時(shí)間已經(jīng)明顯縮短。該部分時(shí)間的提升，主要取決出院外胸痛就診流程的改善。為此，我院針對(duì)該部分作出措施如：①胸痛中心的建設(shè)提供了院前及院內(nèi)救治的銜接點(diǎn)；②院前心電圖及胸痛癥狀資料通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程傳輸識(shí)別；③門急診及心內(nèi)科的雙繞行；④我院與區(qū)內(nèi)多家醫(yī)院簽訂轉(zhuǎn)診區(qū)域胸痛網(wǎng)絡(luò)救治協(xié)議；⑤我院與南沙區(qū)120 中心合作加強(qiáng)胸痛患者轉(zhuǎn)診；⑥醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)心血管知識(shí)宣傳、提高群眾對(duì)胸痛和心梗認(rèn)識(shí)和重視等。盡管做出了上述措施，但是距離最佳S-to-FMC 時(shí)間的30min，仍有不遠(yuǎn)的距離。該部分空間的提升仍然需要繼續(xù)通過提高群眾對(duì)胸痛診治重視、政府部門支持和推動(dòng)、媒體宣傳配合、醫(yī)療資源的分配調(diào)整及急性胸痛協(xié)同救治體系的覆蓋和深化等方面努力縮短S-to-FMC，為下一步提升STEMI 患者診治效率提供更多時(shí)間和空間。

經(jīng)過調(diào)整后的FMC-to-ECG（首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖）平均時(shí)間約為4.46min，時(shí)間的縮短體現(xiàn)院內(nèi)及院前對(duì)胸痛患者救治流程的完善和重視，也得益于院前急救系統(tǒng)及院內(nèi)綠色通道的無縫銜接。

另一方面，更為體現(xiàn)針對(duì)STEMI 患者診治效率的關(guān)鍵指標(biāo)，包括S-to-B（胸痛到球囊擴(kuò)張）、FMC-to-B（首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張）及D-to-B（進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張）均明顯低于措施實(shí)施前的時(shí)間，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，S-to-B和FMC-to-B 時(shí)間與上述S-to-FMC 時(shí)間和FMC-to-ECG 時(shí)間存在部分重疊，進(jìn)一步改善的空間也主要從院前胸痛就診的各方面改善。而其中最為關(guān)鍵的D-to-B 時(shí)間，從改進(jìn)前平均為107.85min 到改進(jìn)后平均為63.04min，達(dá)到國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)90min，而2020 年我國通過認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心單位的D-to-B時(shí)間為75min，較2019 年的71min 小幅度升高，推測主要受新冠COVID-19 疫情影響。而我院能控制在63.04min 內(nèi)主要還是得益于院前及院內(nèi)胸痛救治的流程調(diào)整，這也體現(xiàn)出雙繞行模式和區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式的優(yōu)勢。而不同于S-to-B 和FMC-to-B 時(shí)間，D-to-B 時(shí)間作為國內(nèi)外公認(rèn)衡量STEMI 救治水平關(guān)鍵指標(biāo)[9-14]，更取決于胸痛中心院內(nèi)診療流程的優(yōu)化，并且更實(shí)質(zhì)體現(xiàn)我院胸痛中心的管理水平和效率。除了上述提到院前胸痛診治的改善工作之外，院內(nèi)針對(duì)的具體措施如下：①持續(xù)并加強(qiáng)胸痛綠色通道優(yōu)化，采取“急性胸痛患者優(yōu)先”，無論急診、門診、轉(zhuǎn)診、住院或掛號(hào)時(shí)出現(xiàn)胸痛，均可以急診科胸痛中心就診，優(yōu)先處理胸痛，先治療，后付費(fèi)；②設(shè)立“院內(nèi)胸痛 120”，即非病房環(huán)境下住院患者和院內(nèi)其他人員突發(fā)胸痛緊急救治途徑，針對(duì)醫(yī)技檢查、排隊(duì)候診、院內(nèi)公共區(qū)域等場所出現(xiàn)患者、家屬、陪同和探視人員等胸痛搶救流程，同樣遵循先救治，后收費(fèi)的原則；③設(shè)立專門院內(nèi)心內(nèi)科胸痛專用號(hào)碼和急診PCI 專線；④加強(qiáng)對(duì)我院胸痛中心的宣傳，完善院內(nèi)胸痛中心標(biāo)識(shí)及指引等；⑤全院所有職工及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確知曉胸痛中心相關(guān)處理流程及知識(shí)；⑥導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人制度，心血管醫(yī)師參與排班及備班；⑦醫(yī)務(wù)科牽頭，定期召開胸痛中心改進(jìn)會(huì)，協(xié)調(diào)心血管醫(yī)師、急診醫(yī)師、導(dǎo)管室、輔助科室人員，定期發(fā)布胸痛中心改進(jìn)通知；⑧優(yōu)化抽血及心電圖急抽急送流程，專人處理，縮短時(shí)間。

總的來說，我院胸痛中心針對(duì)STEMI 患者就診效率已有不少進(jìn)步，能盡量保證對(duì)胸痛和急性STEMI 患者進(jìn)行短時(shí)間內(nèi)的及時(shí)救治；降低了病死率、縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用，大大保障患者生命健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新冠疫情期間，在盡可能降低醫(yī)護(hù)人員和家屬、患者感染新冠病毒基礎(chǔ)上，也能持續(xù)改進(jìn)，提升救治效率，表明我院實(shí)施的雙繞行及區(qū)域協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)模式對(duì)STEMI 患者還是有積極的作用。

針對(duì)上述改進(jìn)措施后的表現(xiàn)，仍有不少提升的空間，我院核心時(shí)間D-to-B 雖然達(dá)到國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)90min內(nèi)，但后續(xù)重點(diǎn)還會(huì)繼續(xù)提高患者到達(dá)介入導(dǎo)管室行PCI 術(shù)的效率及院內(nèi)外針對(duì)胸痛患者確診STEMI的效率。這其中的重點(diǎn)是如何進(jìn)一步改善S-to-FMC時(shí)間，不論是國內(nèi)平均水平還是我院統(tǒng)計(jì)，目前S-to-FMC 時(shí)間距離國內(nèi)外建議最佳30min 內(nèi)還有很大距離，如何進(jìn)一步提升不單單是醫(yī)院胸痛中心的努力，更加需要多系統(tǒng)、多部門的努力。此外，后續(xù)改善的另一個(gè)重點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：各級(jí)政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行政主管部門的合作和推進(jìn)；擴(kuò)大區(qū)域胸痛中心建設(shè)數(shù)量及胸痛醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)橫向縱向合作、分級(jí)診療；完善院內(nèi)外胸痛患者全程管理，盡可能高效高效率的一體化診治；利用信息化、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)建設(shè)提升診治效率；多渠道廣泛開展胸痛及心血管疾病的科普教育、提升群眾健康素養(yǎng)及疾病知曉率，提高群眾急救意識(shí)及能力。