蔣燕妮，李光才

（湖北民族大學臨床醫(yī)學院，湖北 恩施 445000）

0 引言

冠狀病毒屬于冠狀病毒目冠狀病毒科，可進一步分為四個主要屬：α、β、γ、δ。在冠狀病毒家族中，SARS-CoV-2 作為β-冠狀病毒的第七個家族成員，傳播速度十分迅速。在以前的六種冠狀病毒中，其中的四種，即229E、OC43、NL63 和HKU1被發(fā)現(xiàn)僅具有輕度致病性，而其他兩種病毒——嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus,SARSCoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus,MERS-CoV）對人類具有高度致病性。從流行病學角度來看，SARS-CoV-2 對所有年齡組人群都具有高度傳染性，老年患者表現(xiàn)出較高的易感性[1]。SARS-CoV-2 可導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病，包括呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。SARS-CoV-2 感染最常見的癥狀是發(fā)熱(87.9%)、疲勞(69.6%)、干咳(67.7%)和肌痛(34.8%)，伴有鼻塞、鼻出血、咽痛，少數(shù)患者也可表現(xiàn)為腹瀉[2]。盡管SARS-CoV-2、MERS-CoV 和SARS-CoV 感染的主要臨床表現(xiàn)相似，但與其他兩種病毒相比，SARSCoV-2 的傳播率更高。本綜述對SARS-CoV-2 進行了概述，并總結(jié)了COVID-19 的臨床特征、其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、各國遏制病毒的政策以及與疾病有關(guān)的社會心理問題，以期為新形勢下我國疫情防控策略的規(guī)劃和調(diào)整提供借鑒。

1 SARS-CoV-2 概述

SARS-CoV-2 的全基因組序列顯示，它是一種新型β 冠狀病毒，與SARS-CoV 為同一亞屬，并被確定為感染人類的第七種冠狀病毒[3]。該病毒主要通過呼吸道飛沫和密切接觸進行傳播。SARS-CoV-2、SARS-CoV 和MERS-CoV 之間的RNA 序列相似性高達79.5%[4]，提示SARS-CoV-2 感染的機制可能與SARSCoV 相似。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensinconverting enzyme 2,ACE2）是SARS-CoV 和SARSCoV-2 的功能性細胞受體[5,6]，最近的機制和結(jié)構(gòu)分析表明，SARS-CoV-2 的尖峰蛋白與ACE2 結(jié)合，從而進入細胞，引起相關(guān)系統(tǒng)所具有的臨床癥狀。SARSCoV-2 比SARS-CoV 與ACE2 的結(jié)合能力高10-20 倍[6]，表明SARS-CoV-2 具有更強的傳染性和致病性。ACE2除了介導(dǎo)病毒進入宿主外，SARS-CoV-2 與ACE2 結(jié)合后的胞吞作用使血管緊張素系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致ACE2 介導(dǎo)的健康保護喪失和全身不良效應(yīng)出現(xiàn)[7]。

在與呼吸道上皮細胞結(jié)合時，SARS-CoV-2 開始復(fù)制并向下遷移，進入肺部的肺泡上皮細胞。SARSCoV-2 在肺部的快速復(fù)制可能會引發(fā)強烈的免疫反應(yīng)，發(fā)生細胞因子風暴從而導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭的出現(xiàn)，這被認為是COVID-19 患者死亡的主要原因[8-9]。人群中SARS-CoV-2 感染的嚴重性與包括高血壓、糖尿病和慢性肺部疾病在內(nèi)的共病高度相關(guān)，并且還與年齡和先天免疫反應(yīng)失調(diào)相關(guān)，這可能是由于ACE2 在幾個相關(guān)器官表面的表達增強有關(guān)[10]。通過代謝干預(yù)使血管壁正常化可被視為一種額外的干預(yù)途徑，并與抗炎、抗細胞因子藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等一起為未來的治療鋪平了道路。

2 COVID-19 的臨床特征

COVID-19 的臨床特征多樣且無特異性，疾病表現(xiàn)范圍可從無癥狀到嚴重肺炎甚至死亡。據(jù)報道，平均潛伏期為2～14d，從出現(xiàn)癥狀到死亡的時間從6～41d，這取決于患者的年齡和免疫系統(tǒng)狀態(tài)[11]。受影響的年齡范圍主要是中年患者，平均年齡為60歲以上[12-13]。一項研究分析了武漢1099 名實驗室確診患者，大多數(shù)患者表現(xiàn)出以輕中度癥狀為主的臨床特征，包括發(fā)熱（88.7%）、咳嗽（67.8%）、疲勞（38.1%）、咳痰（33.4%）、呼吸困難（18.7%）、咽痛（13.9%）和頭痛（13.6%）、嘔吐（5.0%）和腹瀉（3.8%）[13]。發(fā)熱和咳嗽是與SARS-CoV-2 相關(guān)的最主要癥狀，體溫約在39℃以內(nèi)。約80%的SARS-CoV-2 確診病例僅表現(xiàn)出輕度至中度癥狀，約12%的患者為老年人。曾患高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性疾病的無癥狀攜帶者更容易發(fā)展為嚴重疾病，表現(xiàn)為呼吸衰竭、膿毒性休克、多器官衰竭，最終導(dǎo)致死亡[8,11]。

3 COVID-19 的肺外表現(xiàn)

3.1 心血管系統(tǒng)

ACE2 也廣泛存在于心肌中，這表明心血管系統(tǒng)有直接感染病毒的可能性[14]。在中國武漢138 例住院COVID-19 患者中，心律失常、休克和急性心臟損傷分別占16.7%、8.7%和7.2%[15]。另一項對41 名SARS-CoV-2 引起的COVID-19 患者的研究顯示了類似的結(jié)果，其中5 名患者(12.2%)表現(xiàn)出急性心臟損傷[8]。Zhou F 等人研究結(jié)果顯示，191 名住院患者中有44 人(23.0%)患有心力衰竭[16]。此外，急性心肌炎和室性心律失常鮮有報道[17-19]。最重要的是，患有COVID-19 和心臟損傷的患者更需要機械通氣，并且顯示出比沒有心臟損傷的患者更高的死亡率[20]。COVID-19 導(dǎo)致的相關(guān)心臟并發(fā)癥，其機制似乎很復(fù)雜，包括直接病毒損傷、低氧血癥、血流灌注不足的不穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)、系統(tǒng)性炎癥增強、ACE2受體下調(diào)、內(nèi)源性兒茶酚胺生成增加和藥物毒性作用[21-22]?？傊?，既往患有心血管代謝疾病的患者可能面臨更大的SARS-CoV-2 感染風險，并且還會極大地影響COVID-19 的發(fā)展和預(yù)后。同時，在疾病治療過程中應(yīng)密切關(guān)注病毒感染相關(guān)的心臟損害[23]，識別出急性心肌損傷早期癥狀并啟動更強化的治療計劃十分重要。

3.2 消化系統(tǒng)

COVID-19 患者通常表現(xiàn)出胃腸道癥狀，它們包括厭食、嘔吐、惡心、腹痛和消化道出血[24-25]。有胃腸道癥狀的患者咽痛、頭暈、發(fā)熱、頭痛、疲勞和氣短的發(fā)生率增加，表明胃腸道癥狀可能發(fā)生在COVID-19 的初期。一項研究描述了一名后來確診為COVID-19 的新生兒，他首先出現(xiàn)胃腸道癥狀（包括嘔吐和拒奶），然后才出現(xiàn)其他肺炎相關(guān)表現(xiàn)[26]。田等人已從受感染個體的糞便中分離出病毒顆粒，提示感染SARS-CoV-2 的患者可能存在胃腸道并發(fā)癥[27]。Zhang C 等[28]研究表明，COVID-19 患者的肝臟中存在病毒暴露導(dǎo)致感染的可能性，這可能由肝細胞的直接病毒感染引起，表明肝臟損害也可能是SARS-CoV-2 感染的常見并發(fā)癥。肝損傷還可以通過天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平的變化來表示[15,29]。然而，由于許多患者在住院或服用藥物后出現(xiàn)惡心、腹痛和腹瀉，不能排除藥物引起的胃腸道表現(xiàn)[27]。所以，在為COVID-19 提供治療時，必須考慮這些消化道的表現(xiàn)，如果在初步階段發(fā)現(xiàn)這些異常，就可能更快制定預(yù)防措施。醫(yī)療服務(wù)提供者在管理有胃腸道癥狀的患者和處理糞便時應(yīng)保持謹慎，避免潛在的SARS-CoV-2 經(jīng)糞-口傳播的發(fā)生。

3.3 泌尿系統(tǒng)

急性腎損傷（Acute Kidney Injury,AKI）在COVID-19 患者中已有報道[30]，這可能是SARSCoV-2 與ACE2 結(jié)合增加的結(jié)果[31]。Huang C 等發(fā)現(xiàn)41 例COVID-19 患者中有3 例(7%)有AKI，重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit,ICU)的患者比非ICU 患者更容易發(fā)生AKI(23%VS0)[8]。一項大型研究也顯示了類似的發(fā)現(xiàn)，該研究報告稱，AKI 的總體患病率僅為0.5%(6/1099)，但重癥患者的AKI 多于非重癥患者(2.9%VS0)[2]。所有這些都表明雖然AKI 的患病率較低，但其患病風險可能隨著COVID-19 的嚴重程度而增加，并有導(dǎo)致患者死亡的可能。此外，ACE2 和跨膜蛋白酶絲氨酸2 在腎臟的近曲小管中表達[32]?？缒さ鞍酌附z氨酸2 以其允許病毒進入細胞的蛋白水解活性而聞名[33]。這些因素可能為SARSCoV-2 提供了一種改進的進入機制。感染和凋亡途徑也可能對腎臟產(chǎn)生影響，導(dǎo)致炎癥和腎臟損傷[34]。因此，有必要對患有腎臟損傷的COVID-19 患者進行隨訪研究，以確保有無源于COVID-19 的潛在疾病。

3.4 生殖系統(tǒng)

由于ACE2 在人類睪丸中的高表達，提示生殖系統(tǒng)也可能遭受SARS-CoV-2 的損害。一項研究報道了一名伴有睪丸疼痛的COVID-19 患者，這表明SARS-CoV-2 可能侵入男性生殖系統(tǒng)[35-36]。此外，COVID-19 也可能通過另一種方式影響男性生殖系統(tǒng)：發(fā)熱。因為體溫對生殖細胞的發(fā)育至關(guān)重要，隨著持續(xù)的發(fā)熱，可能會引起生殖細胞的退化和破壞[37]。在SARS-CoV-2 感染的潛在風險下，我們更應(yīng)該關(guān)注男性患者的生殖健康。由于相關(guān)研究樣本量較少的緣故，SARS-CoV-2 感染與生育功能之間的相關(guān)性需要進一步證實。

4 遏制病毒的政策問題

由于沒有治療COVID-19 的有效藥物，該疾病導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此需要更多的生命支持療法，如人工肝系統(tǒng)和體外膜肺氧合，來最大限度地減少疾病所造成的對人體的危害。全球大多數(shù)國家都采用了嚴格的社交距離策略，因為預(yù)防病毒傳播是減輕COVID-19 負擔的關(guān)鍵。因此，為了最大限度地減少COVID-19 造成的損害，需要嚴格遵循既定的感染控制條例和公共衛(wèi)生措施。世衛(wèi)組織在MERS-CoV 和SARS-CoV 傳播期間發(fā)布的關(guān)于控制感染的準則大大降低了SARS-CoV-2 的傳播風險，這些準則包括避免與患有SARS-CoV-2 的人密切接觸，經(jīng)常洗手（特別是在與患者或其環(huán)境直接接觸后），并避免與農(nóng)場或野生動物無保護的接觸[38]。此外，患有COVID-19 癥狀的人應(yīng)遵循標準的咳嗽禮儀，如保持距離、咳嗽或打噴嚏時用手或一次性紙巾或衣物捂住嘴等。雖然社交距離和良好的手部衛(wèi)生是防止病毒傳播的最重要方法，但一些國家也發(fā)布了健康個人在公共場所強制佩戴口罩的新指南，特別是在難以保持社交距離的地方[39]。然而，各國政府和監(jiān)管當局在實施控制病毒的準則方面面臨著許多困難。

各種研究表明，SARS-CoV-2 也能由無癥狀感染者迅速傳播，在這種情況下，戴口罩有可能最大限度地減少無癥狀感染者向健康人群的傳播。COVID-19 疫情爆發(fā)后，佩戴口罩這種疫情防控措施在中國和其他亞洲國家如韓國、日本等廣泛使用。盡管世衛(wèi)組織同意建議被感染的個人和醫(yī)務(wù)人員使用口罩，但公眾和社區(qū)對口罩的使用存在很大的意見分歧[40]。因此，不同國家的政府發(fā)布了不同的指導(dǎo)方針。例如，最初，世衛(wèi)組織只建議那些照顧感染者的人使用口罩，但后來建議在社區(qū)環(huán)境中健康的人也使用口罩。值得注意的是，各種證據(jù)表明，SARS-CoV-2 在癥狀出現(xiàn)之前就有可能傳播；因此，向包括感染者在內(nèi)的所有人推薦口罩，對減少潛在的社區(qū)傳播非常有幫助[41]。

5 與COVID-19 相關(guān)的社會污名

健康危機中的社會污名是指具有某些特征的個人或群體與特定疾病之間的負面聯(lián)系。例如，在某疾病的大流行期間，由于被認為與疾病有關(guān)，感染者可能被定型、貼上負面標簽、受到歧視和/或受到不同的對待。這種類型的歧視會對受感染的個人以及他們的照顧者、家人、朋友產(chǎn)生負面的心理影響。此外，未受感染但與這些人有關(guān)聯(lián)的人也可能遭受社會污名。當前，關(guān)于COVID-19 的事實仍然是未知的，因此，人們感到非常害怕，這在公眾中造成了混亂、焦慮和恐懼，這可能會助長上述觀念[42]。與COVID-19 相關(guān)的污名不僅會擾亂社會結(jié)構(gòu)，還會促進受影響群體的自我隔離，這可能會加速病毒的傳播并造成嚴重的心理健康問題，因為污名可能會導(dǎo)致感染者因害怕歧視而隱瞞自己的疾病，阻止人們就醫(yī)，并阻止他們遵循公共衛(wèi)生準則[43]。研究表明，傳染病傳播過程中的恐懼和恥辱會嚴重阻礙感染者做出正確的反應(yīng)[44]。因此，非常需要各種積極的管理措施，如提供適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)、建立信任以及對感染的人表示同情，以鼓勵人們就醫(yī)并保證自己的安全[45]。此外，應(yīng)教育公眾避免對感染者的刻板印象、對疾病的虛假描述和對感染人群的區(qū)別對待，并避免將疾病命名為與地理位置、個人或人群相關(guān)聯(lián)的疾病。新聞媒體、社交網(wǎng)絡(luò)都可以極大地影響人們對感染者的看法，因此，在傳播關(guān)于這種疾病的新聞時，必須謹慎選擇、并且必須避免那些可能對特定人群造成污名的措詞。被隔離的人最有可能面臨污名化和社會排斥，同時，需要努力對人們進行適當?shù)慕】到逃齕46]。

6 總結(jié)

由于COVID-19 已經(jīng)遍布世界各地，尋找解決辦法的進程必須包括整個國際社會的努力；盡管這種流行病的未來發(fā)展仍不可預(yù)測，但嚴格遵守公共衛(wèi)生指南是非常必要的。然而，21 世紀爆發(fā)的COVID-19 疫情再次凸顯了由致病病毒傳播的傳染病對人類的持久威脅，這需要有效的全球合作和高度的防疫準備。