林康越，李祥俊，肖玉梅

（茂名市人民醫(yī)院 神經(jīng)重癥科，廣東 茂名 525000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、血管瘤等腦部血管變性并呈局限性擴(kuò)張，突然用力、情緒激動(dòng)等因素會(huì)導(dǎo)致血壓驟變，引發(fā)病變血管或中腦周圍血管破裂出血；當(dāng)血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔后可迅速刺激腦膜，引起劇烈頭痛、嘔吐，甚至占位、腦積水等，引發(fā)顱內(nèi)高壓，損傷患者腦部組織及周圍神經(jīng)，威脅其身心健康。臨床常采用外科手術(shù)方式清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕血液對腦膜的刺激。但術(shù)后患者自身的疼痛、周圍醫(yī)療的干擾等因素容易導(dǎo)致患者情緒、生命體征波動(dòng)，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，提高死亡率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，臨床需給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物緩解患者疼痛等不適，穩(wěn)定其生命體征。瑞芬太尼是臨床常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，可在短時(shí)間內(nèi)快速起效，緩解不適，但藥效持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果欠佳［1］。右美托咪定是一種相對選擇性α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑，可抑制中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)分泌多巴胺、腎上腺素等兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，阻礙疼痛信號的傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果［2］。鑒于此，本研究探討瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的不同，將2018年6月至2020年11月我院收治的96例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者分為對照組（38例）及觀察組（58例）。對照組男15例，女23例；年齡42~67歲，平均年齡（54.49±3.28）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級29例，Ⅲ級5例。觀察組男26例，女32例；年齡41~67歲，平均年齡（54.47±3.26）歲；ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級47例，Ⅲ級6例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT檢查確診；②可耐受手術(shù)及麻醉藥物；③無凝血功能異常；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在藥物依賴史；②合并心肌炎、急性心力衰竭或胸部外傷；③合并支氣管哮喘；④合并重癥肌無力。

1.3 方法兩組患者均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或側(cè)腦室外引流術(shù)治療，術(shù)后給予常規(guī)降顱壓、防治腦血管痙攣、護(hù)胃、生命體征支持等對癥治療。對照組術(shù)后采用注射用鹽酸瑞芬太尼［國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計(jì)）］進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，先給予負(fù)荷劑量0.5μg／kg，微量 泵靜脈泵注10 min后，調(diào) 整劑量 為0.1 μg·kg－1·h－1作為維持劑量，持續(xù)靜脈泵注，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量。觀察組術(shù)后在對照組基礎(chǔ)上采用鹽酸右美托咪定注射液 ［揚(yáng)子江藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計(jì)）］進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，先給予負(fù)荷劑量0.5μg／kg，微量泵靜脈泵注10 min后，調(diào)整劑量為0.3μg·kg－1·h－1作為維持劑量，持續(xù)靜脈泵注，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量。

1.4 評價(jià)指標(biāo)①鎮(zhèn)靜效果：采用鎮(zhèn)靜評分表（Ramsay）［4］評價(jià)兩組患者給藥前及給藥6 h、12 h、24 h后的鎮(zhèn)靜程度，總分1~6分，分?jǐn)?shù)越高則鎮(zhèn)靜效果越好。②鎮(zhèn)痛效果：采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical－Care Pain Observation Tool CPOT）［5］評價(jià)兩組患者給藥前及給藥6 h、12 h、24 h后的鎮(zhèn)痛程度，總分8分，分?jǐn)?shù)越低則鎮(zhèn)痛效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果給藥前，兩組Ramsay評分比較無明顯差異（P＞0.05）；給藥6 h、12 h、24 h后，兩組Ramsay評分高于給藥前，且觀察組的Ramsay評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的Ramsay評分比較（±s，分）

表1 兩組患者的Ramsay評分比較（±s，分）

注：F組間=418.066，P組間=0.000；F時(shí)點(diǎn)=2216.533，P時(shí)點(diǎn)=0.000；F組間與時(shí)點(diǎn)交互=83.546，P組間與時(shí)點(diǎn)交互=0.000；與同組給藥前比較，aP＜0.05；與同期對照組比較，bP＜0.05。

組別 n 給藥前 給藥6h 給藥12h 給藥24h觀察組58 1.26±0.33 3.48±0.41ab 3.35±0.37ab 2.64±0.35ab對照組38 1.29±0.35 3.13±0.39a 2.95±0.31a 1.79±0.28a

2.2 鎮(zhèn)痛效果給藥前，兩組CPOT評分比較無明顯差異（P＞0.05）；給藥6 h、12 h、24 h后，兩組CPOT評分低于給藥前，且觀察組的CPOT評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的CPOT評分比較（±s，分）

表2 兩組患者的CPOT評分比較（±s，分）

注：F組間=1756.561，P組間=0.000；F時(shí)點(diǎn)=27318.913，P時(shí)點(diǎn)=0.000；F組間與時(shí)點(diǎn)交互=406.995，P組間與時(shí)點(diǎn)交互=0.000；與同組給藥前比較，aP＜0.05；與同期對照組比較，bP＜0.05。

組別 n 給藥前 給藥6h 給藥12h 給藥24h觀察組58 6.26±0.85 1.25±0.18ab 2.03±0.34ab 2.64±0.47ab對照組38 6.23±0.81 1.49±0.23a 2.56±0.42a 3.86±0.53a

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦表面與腦底的病變血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一系列臨床癥狀，患者多存在劇烈頭痛、嘔吐、短暫意識障礙等癥狀，若不及時(shí)治療，易引發(fā)腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康及日常生活。臨床常采用手術(shù)方式清除患者顱內(nèi)血腫，減輕腦積水，雖可在短時(shí)間內(nèi)降低患者顱內(nèi)壓及減輕血液對腦膜的刺激，緩解臨床癥狀，但往往蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情危重，治療過程中多需ICU監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣支持等，而機(jī)械通氣等會(huì)引起患者強(qiáng)烈的不適，增加疼痛，使患者生命體征出現(xiàn)波動(dòng)，不利于其術(shù)后恢復(fù)［6］。因此，術(shù)后需對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以緩解患者疼痛，穩(wěn)定患者生命體征，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，給藥6 h、12 h、24 h后，觀察組的Ramsay評分高于對照組，CPOT評分低于對照組，表明蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后采用瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，緩解患者的不適及疼痛。分析原因?yàn)椋喝鸱姨崾欠姨犷惁绦桶⑵荏w激動(dòng)劑，可在組織及血液中被迅速水解，迅速起效，可緩解患者疼痛，但其藥效持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果欠佳，若要達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果需使用較大劑量，易引起低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)，安全性欠佳［7］；右美托咪定可對α2－腎上腺素受體進(jìn)行選擇性激動(dòng)，從而抑制α2－腎上腺素釋放，終止疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果［8］。此外，右美托咪定藥效持續(xù)時(shí)間短，容易喚醒，且具有催眠作用，可防治譫妄［9］。瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定能減少瑞芬太尼用量，同時(shí)可提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，利于穩(wěn)定患者生命體征，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后采用瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可提高鎮(zhèn)靜效果，緩解患者疼痛。