楊忠 劉科保 李軍 王斌 吉克阿木

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）目前是髖關(guān)節(jié)終末期疾病的首選治療方法，可有效緩解疼痛并改善髖關(guān)節(jié)功能，是最成功和最常用的骨科手術(shù)之一，許多研究報道了較好的療效［1-2］，且病人滿意率超過95%［3］。生物型股骨柄假體因其良好的骨長入、初始壓配穩(wěn)定、假體遠期生存率高等特點已成為置換假體的主流。非骨水泥型Spotorno（CLS）股骨柄假體是一款采用錐形設(shè)計的生物型直柄，表面采用羥基磷灰石全涂層，自1984 年由美國捷邁公司推出后，現(xiàn)已成為世界上應(yīng)用最廣泛的非骨水泥型假體之一。

國外學(xué)者已證實CLS 股骨柄假體遠期生存率高，可獲得持久的假體穩(wěn)定性［4-5］。但目前國內(nèi)學(xué)者對于CLS 股骨柄假體的中遠期臨床療效、遠期生存率、術(shù)中并發(fā)癥報道較少。本研究收集了2013 年5月至2015年8月采用CLS股骨柄假體治療髖關(guān)節(jié)疾病的78例病人，通過長期隨訪觀察CLS生物型股骨柄假體的中遠期療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)終末期疾病病人（包括股骨頭缺血性壞死、Crowe 分型為Ⅰ/Ⅱ度的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等）；②病人隨訪資料完整，術(shù)后隨訪時間不少于2 年；③初次行THA，并使用CLS假體。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①強直髖、血友病性髖關(guān)節(jié)炎；②存在股骨骨缺損、骨腫瘤；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人。

二、一般資料

本組共納入78例（86髖），其中男45例（48髖），女33 例（38 髖）；年齡為43～81 歲，平均61.3 歲。術(shù)前診斷為股骨頭無菌性壞死39例（39髖），髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良28例（36髖），股骨頸骨折7例（7髖），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例（4髖）。

三、手術(shù)方法

術(shù)前按照假體操作手冊進行模塊測量，評估股骨頸截骨平面及股骨柄大小。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、皮下至深筋膜，沿臀大肌肌纖維方向切開臀大肌，暴露并切斷短外旋肌群、梨狀肌，“T”形切開髖關(guān)節(jié)囊后，屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，脫出股骨頭，在小轉(zhuǎn)子上方1.5～2.0 cm 處截斷股骨頸，顯露髖臼后，從最小髖臼銼按合適前傾、外展方向打磨髖臼，采用緊密壓配的方法，安裝相應(yīng)大小或大一號的髖臼假體；股骨近端梨狀窩處用骨刀成形，并選擇合適的前傾角髓腔開口，防止股骨銼進出髓腔導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨折，直視下從最小號擴髓銼進行梯度擴髓，安裝股骨假體，安裝相應(yīng)的球頭并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及有無髖臼撞擊。測試滿意后電凝止血，置硅膠引流管1條，逐層縫合切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢類抗生素（頭孢呋辛1 g，每日3 次）預(yù)防感染3 d，院內(nèi)常規(guī)應(yīng)用低分子肝素（依諾肝素0.4 mL，每日1次）抗凝，院外采用口服利伐沙班（10 mg，每日1 次）抗凝，總療程為35 d。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展中立位固定，膝下墊軟枕。囑病人進行股四頭肌主動等長舒縮功能及踝泵鍛煉。根據(jù)骨盆X 線片復(fù)查情況，術(shù)后2～3 d開始扶助行器部分負(fù)重站立。

五、療效評價指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12 個月隨訪，而后每年至少隨訪1 次，采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分評估病人髖關(guān)節(jié)功能；髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片評估是否有假體松動、下沉等。股骨正側(cè)位X 線片觀察股骨側(cè)有無透亮帶，按照Engh法［6］將股骨近端應(yīng)力遮擋分為四度，并評定THA 后股骨柄假體的生物學(xué)穩(wěn)定性，即骨長入固定、穩(wěn)定的纖維固定、不穩(wěn)定。按照Brooker 法［7］評定異位骨化發(fā)生情況。按Gruen 分區(qū)法［8］評估骨溶解發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進行分析。術(shù)前與末次隨訪的Harris評分等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對樣本t檢驗進行比較；檢驗水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中有3 例病人出現(xiàn)股骨距劈裂骨折，采用鋼纜環(huán)扎后，未見假體松動；2例術(shù)后切口出現(xiàn)愈合不佳，經(jīng)換藥后傷口一期愈合。本組病例隨訪5～7年，平均6.4年。

病人髖部疼痛緩解，行走、日常生活均能自理，甚至部分病人可恢復(fù)低強度的體力工作，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，末次隨訪的髖關(guān)節(jié)Harris 評分為（92.39±6.61）分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=86.584，P＜0.001）。

隨訪期間有2例出現(xiàn)了大腿輕度疼痛，1例出現(xiàn)假體周圍骨折，經(jīng)復(fù)位及內(nèi)固定治療后，骨折愈合良好；未見無菌性松動、神經(jīng)血管損傷、脫位、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。2例（2髖）術(shù)后（平均3.8年）出現(xiàn)慢性低毒性假體感染，均采用二期翻修，傷口愈合良好，股骨柄遠期生存率為97.7%。

所有術(shù)后X線片均顯示股骨柄居中或存在輕度內(nèi)翻，末次隨訪時無松動移位，按照Engh 等［6］提出的方法評價假體穩(wěn)定性，93.0%（80/86）為骨長入性穩(wěn)定，7.0%（6/86）為纖維性固定。股骨柄周圍在任何區(qū)域都沒有透亮線。在所有股骨柄的周圍均觀察到成骨細(xì)胞反應(yīng)，特別是在股骨柄中遠端。無骨溶解及異位骨化發(fā)生。典型病例見圖1～4。

圖1 病人，女，49歲，因右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良入院，行右側(cè)THA手術(shù)治療 a：術(shù)前X線片見右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；b：術(shù)后3個月X線片可見假體位置良好；c：術(shù)后1年X線片可見假體位置良好，無松動，下沉，移位；d：術(shù)后3年X線片可見假體位置良好，無松動、下沉、移位

討 論

目前，THA 術(shù)中采用生物型股骨柄已成為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于各種類型股骨柄的選擇仍存爭議，主要在于解剖型、圓柱形以及錐形股骨柄假體這三大類的選擇。解剖型股骨柄假體近年來受到青睞，其優(yōu)點是符合股骨解剖學(xué)設(shè)計、與股骨髓腔精確匹配，利于應(yīng)力的傳導(dǎo)，以及良好的遠期穩(wěn)定性；缺點是高概率的術(shù)后患側(cè)大腿疼痛，降低了病人滿意度［9-10］。圓柱形股骨柄可穿過股骨近端骨缺損區(qū)，借助假體與股骨遠端髓腔之間的緊密壓配，實現(xiàn)假體的初始旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定；但是術(shù)中容易造成股骨劈裂骨折，以及遠期股骨柄的下沉［11］。近年來，為了克服解剖型和圓柱形股骨柄的缺點，錐形股骨柄假體誕生并廣泛應(yīng)用于臨床，CLS 股骨柄假體就是錐形柄假體中的經(jīng)典之作。

圖2 病人，女，62歲，因右側(cè)股骨頸骨折入院，行右側(cè)THA手術(shù)治療 a：術(shù)前X線片可見右側(cè)股骨頸頭下型骨折；b：術(shù)后3 d，X線片可見假體位置良好；c：術(shù)后5年X線片可見假體位置良好，無松動、移位、下沉；d：術(shù)后5年功能照可見右髖關(guān)節(jié)功能良好

圖3 病人，女，54歲，因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良入院，行左側(cè)THA手術(shù)治療，術(shù)中出現(xiàn)小轉(zhuǎn)子劈裂骨折 a：術(shù)前X線片可見左髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，左股骨頭脫位，同時伴假臼形成；b：術(shù)后3 d的X線片可見假體位置良好，術(shù)中小轉(zhuǎn)子骨折區(qū)域復(fù)位良好，鋼纜固定良好；c：術(shù)后2年X線片可見假體位置良好，無松動移位，下沉；d：術(shù)后4年X線片可見假體位置良好，無松動、移位、下沉，鋼纜固定在位

圖4 病人，男，52歲，因左側(cè)股骨頭無菌性壞死入院，行左側(cè)THA手術(shù)治療 a：術(shù)前X線片可見左股骨頭無菌性壞死，股骨頭塌陷；b：術(shù)后3 d的X線片可見假體位置良好；c：術(shù)后3年X線片可見假體位置良好，無松動、移位、下沉

CLS股骨柄假體是一款頸干角為145°的無頸領(lǐng)設(shè)計的非骨水泥直型股骨柄假體；采用Ti6A17Nb合金材質(zhì)，表面有150～250 μm 厚的羥基磷灰石涂層，且經(jīng)過微孔噴砂處理；股骨柄成楔形，在三個平面上都是錐形的，并且在近側(cè)、前側(cè)和后側(cè)都有縱行溝槽，近端縱行溝槽植入到轉(zhuǎn)子區(qū)域的松質(zhì)骨中，提高了表面接觸面積，增強了近端穩(wěn)定性；股骨柄的遠端橫截面呈矩形，這使得股骨遠端髓腔留下縫隙，降低了患側(cè)大腿疼痛的發(fā)生概率；此外，遠端柄的直徑比近端小，所以CLS 股骨柄產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋較少見。目前，CLS 股骨柄假體已表現(xiàn)出持久的穩(wěn)定性，Han等［12］對98 髖股骨頭無菌性壞死病人采用CLS 股骨柄，經(jīng)過平均12.7年的隨訪，僅3髖下沉3 mm，以翻修為隨訪終點的生存率高達98.9%；Rizzo 等［13］對119 例年齡小于50 歲、采用CLS 股骨柄手術(shù)的病人進行了平均24年的隨訪，以股骨無菌松動翻修為終點的假體存活率為93.1%；Mert 等［14］隨訪了63 例采用CLS股骨柄假體的病人，經(jīng)過平均18年的跟蹤隨訪，以任何原因翻修為終點，18年的Kaplan-Meier生存率為91.2%。以上研究都證明CLS股骨柄遠期生存率高，穩(wěn)定性好。而在本研究中，有2髖因慢性低毒性感染行翻修治療，暫未見無菌性松動等并發(fā)癥，CLS股骨柄假體的中期生存率達到97.7%，與國外研究類似。

股骨距劈裂骨折是THA術(shù)中的常見并發(fā)癥，尤其是在非骨水泥股骨柄行THA時更為常見。Hwang等［15］報道了227 例采用CLS 股骨柄行THA 者，其中發(fā)生股骨距骨折5例（2.2%）；Min等［16］隨訪了106例采用CLS 股骨柄假體的病人，5 例（4.7%）術(shù)中發(fā)生股骨距骨折；而Kim等［17］報道了23例采用CLS股骨柄假體治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，其中有3 例發(fā)生股骨距骨折，發(fā)生率高達13.4%。本組中78 例病人均采用CLS股骨柄，術(shù)中3例發(fā)生股骨距骨折，其中2 例為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，1 例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨折總發(fā)生率為3.8%，與Min 等［16］的研究相似。結(jié)合以往文獻以及本組治療，CLS 股骨柄假體術(shù)中發(fā)生股骨距骨折概率較高的原因可能有如下幾點：①手術(shù)醫(yī)生的熟練程度，有一項研究表明，同一組手術(shù)醫(yī)生采用CLS股骨柄假體行THA的前400例病人中有11例（2.8%）發(fā)生股骨距骨折，而后400例中僅有6 例（1.5%），雖然其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.220），但能看出下降的趨勢［18］；②股骨柄的位置和股骨頸截骨的高度，CLS 股骨柄假體的使用說明書明確提出股骨距骨折的發(fā)生率與CLS股骨柄過于內(nèi)翻以及股骨頸截骨的高度有明顯相關(guān)性，建議在小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm 行股骨頸截骨；③股骨柄的設(shè)計，CLS股骨柄假體是錐形直柄，其在股骨近端髓腔的貼合略差于錐形弧形柄，加之非骨水泥柄的初始穩(wěn)定采用壓配設(shè)計，在擴髓過程中，相對應(yīng)的擴髓拉刀直徑略小于植入柄的直徑，這在一定程度上增加了骨折發(fā)生的概率；④股骨距骨折潛在危險因素，如女性、骨質(zhì)疏松、直接外側(cè)入路［18］。如果術(shù)中股骨距骨折未被識別，將可能帶來假體松動、假體周圍骨折等嚴(yán)重后果，通常需要二次手術(shù)，增加了感染、假體松動風(fēng)險。因此，對于術(shù)中股骨距骨折的判斷至關(guān)重要，Timmer 等［19］通過測量股骨頸截骨處與股骨柄頂端之間的距離是否與試模一致來評估是否存在骨折。而我們的經(jīng)驗是術(shù)中擴髓銼反復(fù)擴髓，安裝假體時切忌暴力，不必過分追求假體與髓腔的緊密貼合，對于存在高風(fēng)險因素的病人，我們會反復(fù)透視，確認(rèn)是否存在遺漏的劈裂骨折。本組有3例（3.8%）在植入股骨柄時發(fā)生股骨距劈裂，均通過鋼纜環(huán)扎固定，效果良好，術(shù)后平均3.5個月可見骨折線消失。目前這3例病人經(jīng)過平均6年的隨訪，末次隨訪的Harris評分均分為87.6分，對于遠期是否會發(fā)生假體周圍骨折，仍需進一步隨訪。

有學(xué)者認(rèn)為遠期股骨柄植入失敗的重要原因是因為假體周圍股骨骨折。Cook等［20］報道了6 458例骨水泥型股骨柄THA，術(shù)后10年股骨假體周圍骨折的發(fā)生率為3.5%；Peitgen等［21］隨訪了326例（354髖）采用CLS股骨柄的病人，術(shù)后10年股骨假體周圍骨折發(fā)生率為1.6%，而在隨訪第29年時假體周圍骨折率高達13.2%。而本研究中，有1例病人在術(shù)后5年時因外傷致假體周圍骨折，發(fā)生率為1.3%，與Peitgen 等［21］的研究相類似。但目前并沒有證據(jù)表明CLS 股骨柄是遠期假體周圍骨折的危險因素。Abdel等［22］報道了32 644髖20年的假體周圍骨折率為7.7%，而且不同類型非骨水泥股骨柄的骨折發(fā)生率是相近。對于遠期假體周圍骨折的治療是有難度的。有一項研究表明，由于股骨柄-骨界面處的生物愈合受損，切開復(fù)位內(nèi)固定治療假體周圍骨折的失敗率很高［23］。因此對于本研究中的遠端股骨柄周圍的骨折，骨量良好，且柄穩(wěn)定的病例，我們采用的方法是鋼纜捆扎+輔助鎖定加壓鋼板固定，術(shù)后仍制動了3周，術(shù)后3個月隨訪可見骨折線消失，術(shù)后1 年隨訪時日?；顒硬皇芟蕖Ｒ虼宋覀冋J(rèn)為，對于遠期假體周圍骨折，可加用同種異體骨，雖然增加了切開不愈合、感染的風(fēng)險，但有利于骨折的愈合，肢體的活動功能也能達到較為滿意的效果。

CLS股骨柄假體在國人表現(xiàn)出良好的中期生存率，病人滿意度高，療效與國外相關(guān)研究相仿，但存在較高的術(shù)中股骨距骨折發(fā)生率，總體來說值得推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性研究，樣本量有限，對于其遠期效果，仍需要進一步隨訪觀察。