付君 徐馳 倪明 李想 張國(guó)強(qiáng) 郝立波 柴偉 陳繼營(yíng)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是二十世紀(jì)以來(lái)最成功且最有效的外科手術(shù)之一［1］，隨著關(guān)節(jié)置換假體工具和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及人均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，潛在的關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)逐年增長(zhǎng)。據(jù)預(yù)測(cè)到2030 年，美國(guó)TKA 和THA 的置換數(shù)量將達(dá)到348萬(wàn)和57.2萬(wàn)［2-3］。越來(lái)越多的報(bào)道證實(shí)了關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效明顯，因此關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的手術(shù)培訓(xùn)需求也是逐漸增加的［4］。而且，骨科手術(shù)的盈利能力不斷下降，促使醫(yī)院采取各種成本控制措施，包括關(guān)節(jié)假體選擇的標(biāo)準(zhǔn)化，提供有限數(shù)量的供應(yīng)商，從而便于控制假體價(jià)格；說(shuō)服供應(yīng)商同意最高限價(jià)；讓醫(yī)生參與假體品牌招標(biāo)等。在選擇特定的關(guān)節(jié)假體供應(yīng)商時(shí)，醫(yī)生的介入程度越來(lái)越高，這就需要對(duì)影響關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇的因素有更深入的了解［5-6］。

既往關(guān)于外科醫(yī)生選擇關(guān)節(jié)假體的影響因素研究不多見(jiàn)，少量的研究報(bào)告主要是基于經(jīng)濟(jì)因素的影響。Sharkey 等［7］于1997 年進(jìn)行了一項(xiàng)涉及美國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)所有成員的調(diào)研，結(jié)果顯示醫(yī)生更換使用關(guān)節(jié)假體品牌最常見(jiàn)的兩個(gè)原因是臨床療效和成本上的改善。其他研究也表明，與關(guān)節(jié)假體公司代表的個(gè)人關(guān)系也對(duì)外科醫(yī)生選擇假體有重要影響［8-9］。

本研究旨在探究當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境下國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主治醫(yī)師階段手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的特征，分析關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇假體和手術(shù)入路的影響因素以及關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)的使用情況等。

資料與方法

一、研究設(shè)計(jì)

本研究采用電子表格調(diào)查問(wèn)卷模式，通過(guò)網(wǎng)頁(yè)鏈接的形式發(fā)出，調(diào)查人群設(shè)定為有關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中青年關(guān)節(jié)外科副高及以上醫(yī)師，使用Microsoft Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行圖表制作和統(tǒng)計(jì)分析。

二、問(wèn)卷設(shè)計(jì)

本次問(wèn)卷調(diào)查采取自愿參加、匿名填報(bào)的形式，不涉及其他利益沖突。問(wèn)卷由22個(gè)問(wèn)題組成，包括當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生畢業(yè)后主治醫(yī)師階段手術(shù)培訓(xùn)的環(huán)境和特點(diǎn)、每年初次和翻修TKA/THA的主刀手術(shù)病例數(shù)量、先進(jìn)技術(shù)輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)的使用、手術(shù)方式和入路的選擇、所使用關(guān)節(jié)假體的品牌以及影響個(gè)人選擇的因素。詳見(jiàn)表1。

表1 國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主治醫(yī)師階段手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查問(wèn)卷

結(jié) 果

一、一般資料與所在單位手術(shù)量

共回收填寫(xiě)完整的問(wèn)卷312 份，受訪(fǎng)醫(yī)生均為副高級(jí)和正高級(jí)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師。從調(diào)查人群一般特征可知，受訪(fǎng)醫(yī)生作為主治醫(yī)師學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)間年限主要分布在1～10年，其中1～3年、4～6年和7～10 年占比分別為14.1%、39.7%和19.2%。56%的受訪(fǎng)醫(yī)生所在單位完成的年關(guān)節(jié)置換手術(shù)量大于200，28%的受訪(fǎng)醫(yī)生所在單位年關(guān)節(jié)置換手術(shù)量大于500（圖1）。

圖1 受訪(fǎng)醫(yī)生所在單位的年關(guān)節(jié)置換手術(shù)量

二、個(gè)人手術(shù)量

圖2總結(jié)了受訪(fǎng)醫(yī)生接受問(wèn)卷調(diào)查時(shí)每年完成的初次和翻修TKA 和THA 關(guān)節(jié)數(shù)量。43%的受訪(fǎng)醫(yī)生每年完成50例及以上的初次TKA，22%的受訪(fǎng)醫(yī)生年初次TKA大于100例。58%的受訪(fǎng)醫(yī)生進(jìn)行TKA翻修手術(shù)，其中44%每年完成少于10例的TKA翻修。54.2%的受訪(fǎng)醫(yī)生報(bào)告單髁膝關(guān)節(jié)置換（unicondylar knee arthroplasty，UKA）在自己完成的膝關(guān)節(jié)置換中所占比例不到20%，且高達(dá)40.1%的受訪(fǎng)醫(yī)生不做UKA。58%每年完成50 次及以上的初次THA，其中有20%的受訪(fǎng)醫(yī)生年THA 手術(shù)量大于100。76%的受訪(fǎng)醫(yī)生進(jìn)行了THA翻修，其中23%的受訪(fǎng)醫(yī)生每年進(jìn)行10例以上的THA翻修。

圖2 受訪(fǎng)醫(yī)生個(gè)人的年初次關(guān)節(jié)置換（a）與翻修手術(shù)量（b）

三、假體與手術(shù)技術(shù)的選擇

關(guān)于TKA 假體選擇方面，78.9%的受訪(fǎng)醫(yī)生使用后方穩(wěn)定型（posterior stabilized, PS）假體。另外有17.7%、2.0%和1.4%的受訪(fǎng)醫(yī)生傾向于使用后交叉韌帶保留型（cruciate retaining, CR）、內(nèi)軸膝和雙叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體。74.5%的受訪(fǎng)醫(yī)生初次TKA手術(shù)時(shí)90%以上的病例會(huì)選擇同一個(gè)廠(chǎng)家的假體。其中，影響受訪(fǎng)醫(yī)生選擇TKA假體廠(chǎng)家的因素包括：主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷（26%）、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累（18%）、現(xiàn)在的單位（25%）以及廠(chǎng)家和市場(chǎng)的推動(dòng)（20%）。進(jìn)行TKA 翻修手術(shù)時(shí)，66.9%的受訪(fǎng)醫(yī)生會(huì)選擇與初次TKA相同廠(chǎng)家的關(guān)節(jié)假體（圖3）。

圖3 TKA假體選擇的影響因素

關(guān)于THA 假體選擇方面，65.9%的受訪(fǎng)醫(yī)生初次THA 手術(shù)時(shí)90%以上的病例會(huì)選擇同一個(gè)廠(chǎng)家的假體。其中，影響受訪(fǎng)醫(yī)生選擇THA假體廠(chǎng)家的因素包括：主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷（27%）、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累（23%）、現(xiàn)在的單位（22%）以及廠(chǎng)家和市場(chǎng)的推動(dòng)（19%）。進(jìn)行THA 翻修手術(shù)時(shí)，57.1%的受訪(fǎng)醫(yī)生會(huì)選擇與初次THA 相同廠(chǎng)家的關(guān)節(jié)假體（圖4）。

圖4 THA假體選擇的影響因素

關(guān)于THA手術(shù)入路選擇方面，受訪(fǎng)醫(yī)生使用的入路主要集中在后外側(cè)入路（78%）和前外側(cè)入路（12%），其他入路還包括側(cè)臥位直接前方入路（direct anterior approach，DAA，8%）和平臥位DAA（2%，圖5）。影響受訪(fǎng)醫(yī)生手術(shù)入路選擇的主要因素有：主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷（42%）、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累（26%）、現(xiàn)在的單位（15%）以及廠(chǎng)家和市場(chǎng)的推動(dòng)（10%），見(jiàn)圖6。本次受訪(fǎng)醫(yī)生THA 術(shù)中摩擦界面的選擇占比分配如下：陶-聚乙烯（ceramic-on-polyethylene,，COP，45%）、陶-陶（ceramic-on-ceramic，COC，29%）和金-聚乙烯（metal-on-polyethylene，MOP，17%），見(jiàn)圖7。

圖5 THA手術(shù)入路選擇分布圖

圖6 THA手術(shù)入路選擇的影響因素

圖7 THA摩擦界面的選擇分布圖

23.4%的受訪(fǎng)醫(yī)生目前仍使用學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)使用的廠(chǎng)家關(guān)節(jié)假體，而更換為其他廠(chǎng)家假體的原因有：?jiǎn)挝徽袠?biāo)的影響（47.3%）、廠(chǎng)家更好的服務(wù)（24.3%）、醫(yī)保因素（11.7%）、病人療效差（4.2%）。

四、關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)的使用

59.0%的受訪(fǎng)醫(yī)生在關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用了關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)：透視（40%）、導(dǎo)航（8%）、個(gè)性化截骨技術(shù)（patient-specific instrument，PSI，7%）、機(jī)器人（3%，圖8）。其中，使用輔助技術(shù)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生中有40.8%的醫(yī)生報(bào)告輔助技術(shù)的使用影響了假體選擇。

圖8 關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)使用情況

討 論

根據(jù)本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，影響關(guān)節(jié)假體選擇的因素主要為：主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累、單位和廠(chǎng)家的影響。而在后續(xù)的主刀生涯中，受訪(fǎng)醫(yī)生改變關(guān)節(jié)假體廠(chǎng)家的最常見(jiàn)原因是單位招標(biāo)的影響和廠(chǎng)家更好的服務(wù)。

Kurtz等［10］分析了1990年至2004年美國(guó)初次和翻修關(guān)節(jié)置換手術(shù)的全國(guó)住院病人數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示全國(guó)進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的關(guān)節(jié)外科占比分別為47%和39%。盡管在他們的研究期間進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)翻修的初級(jí)外科醫(yī)生的數(shù)量略有增加，但這些數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我們調(diào)查人群中進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)翻修的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生比例（76%和58%）。這可能部分反映了進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)翻修的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生比例的持續(xù)增加；然而，這更有可能是由于我們調(diào)查的所有受訪(fǎng)醫(yī)生都接受過(guò)關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師手術(shù)培訓(xùn)。

一項(xiàng)對(duì)美國(guó)紐約2008年至2015年321 555例機(jī)器人和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的使用情況分析發(fā)現(xiàn)，輔助技術(shù)在關(guān)節(jié)置換病例中占5.1%（膝關(guān)節(jié)7.3%，髖關(guān)節(jié)1.9%），從2008 年的2.8%上升到2015 年的8.6%［11］。數(shù)據(jù)顯示，2008年只有6.2%的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生使用機(jī)器人輔助關(guān)節(jié)置換，而2015 年這一比例增加至17.1%。此外，大規(guī)模關(guān)節(jié)手術(shù)中心醫(yī)院（年手術(shù)量大于300 例）的使用率也明顯高于規(guī)模較小的醫(yī)院。本研究調(diào)查結(jié)果顯示本次受訪(fǎng)醫(yī)生使用導(dǎo)航和機(jī)器人輔助技術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的比例分別為8%和3%，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。這也符合目前國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科發(fā)展的最新形式，近年來(lái)國(guó)內(nèi)涌現(xiàn)出大批的國(guó)產(chǎn)導(dǎo)航和機(jī)器人系統(tǒng)，說(shuō)明國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對(duì)關(guān)節(jié)輔助新技術(shù)的接受和應(yīng)用在逐步增加。這也對(duì)未來(lái)青年關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師的手術(shù)培訓(xùn)提出了更多的要求。

主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷是影響THA 手術(shù)入路選擇最重要的因素（占受訪(fǎng)醫(yī)生42%），Berry 等［12］于2009年調(diào)查分析了美國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)成員手術(shù)入路的選擇情況，結(jié)果顯示THA手術(shù)入路選擇最多的是后外側(cè)（65%），其次是前外側(cè)（20%）和DAA（12%）。本研究的結(jié)果依次為：后外側(cè)入路（78%），前外側(cè)入路（12%），DAA入路（10%）。與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，其原因可能是國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)生還是認(rèn)可髖關(guān)節(jié)后外側(cè)的優(yōu)勢(shì)與便利，加上近些年來(lái)重視對(duì)外旋肌群和關(guān)節(jié)囊的重建，后外側(cè)入路的脫位率并不高于其他入路。另外的原因也可能是本研究納入人群的影響，因?yàn)榍巴鈧?cè)入路在包括加拿大、丹麥、瑞典等許多國(guó)家仍然是一種流行手術(shù)入路方法［13］。

本研究存在的局限性：①納入的受訪(fǎng)醫(yī)生人群傾向于中年化（40 歲以下受訪(fǎng)醫(yī)生僅占比17.9%），因此無(wú)法分析主刀年限較短的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生存在的潛在差異性。②52%受訪(fǎng)醫(yī)生個(gè)人TKA初次年手術(shù)量小于50例，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。③調(diào)查問(wèn)卷時(shí)因個(gè)人隱私未統(tǒng)計(jì)受訪(fǎng)醫(yī)生所在單位的級(jí)別和分布地理位置，無(wú)法分析出地區(qū)差異、醫(yī)療資源分布等對(duì)主治醫(yī)師手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的影響。

根據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果，主治醫(yī)師階段的經(jīng)歷、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及單位和廠(chǎng)家的影響仍然是目前國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇假體和手術(shù)技術(shù)的最主要因素。

致謝

感謝唯醫(yī)骨科工作人員幫助發(fā)放和收集問(wèn)卷，感謝各位填寫(xiě)問(wèn)卷的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。