顧浩 向飛帆 梁杰 羅亮 楊楷文 向勇 周偉 陽運(yùn)康

鎖骨骨折是人類常見損傷之一，約占所有骨折的3%～5%，其中鎖骨近端骨折少見，占鎖骨骨折的2%～3%［1-2］，但其往往為高能量損傷且保守治療后并發(fā)癥較多［3］，故有效的治療對(duì)于此類骨折具有重要的臨床意義。目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)方式治療鎖骨近端骨折。近年來，不同的內(nèi)固定方式應(yīng)用于鎖骨近端骨折治療，但多數(shù)內(nèi)置物對(duì)于骨折斷端的貼附及固定的穩(wěn)定性欠佳［4-7］。因此，課題組自行研制的新型胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板（圖1）能提供良好的貼附及生物力學(xué)穩(wěn)定性，已獲得國(guó)家發(fā)明專利（專利號(hào)：201620541788.1）［8］。2018年1月至2020年10月，我科收治13 例鎖骨近端骨折病人，其中合并同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位2 例，所有病人均采用胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療，本研究回顧性分析這13例鎖骨近端骨折病人的臨床資料，探討新型胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折的臨床療效。

圖1 新型胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板設(shè)計(jì)圖 a：正面觀；b：側(cè)面觀

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性新鮮骨折；②影像學(xué)明確診斷鎖骨近端骨折；③年齡＞18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折、病理性骨折；②臨床資料不全；③同側(cè)肢體伴有其他骨折；④其他原因所致非手術(shù)治療病患。

二、一般資料

本組13例，男8例，女5例；年齡為（53.54±7.40）歲（40～64歲）；左側(cè)4例，右側(cè)9例；交通事故傷8例，高墜傷3 例，直接暴力擊打傷2 例；合并肋骨骨折2例，合并胸腔積液3例，合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位2例；均為閉合性骨折。骨折依據(jù)Edinburgh 分型［1］：1A1 型2例，1B1型7例，1B2型4例。

三、手術(shù)方法

病人全身麻醉滿意后，取沙灘椅位，患側(cè)肩背部墊高，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。沿患側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)骨折斷端前方至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)作一斜行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，顯露出鎖骨內(nèi)側(cè)骨折斷端及胸鎖關(guān)節(jié)。清除骨折斷端血腫、卡壓軟組織及周圍機(jī)化組織，直視下復(fù)位骨折并臨時(shí)固定。對(duì)于合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位者，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及軟組織，探查關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷情況，復(fù)位脫位關(guān)節(jié)并臨時(shí)固定，修復(fù)損傷韌帶及關(guān)節(jié)囊。于鎖骨內(nèi)側(cè)及胸鎖關(guān)節(jié)前方放置胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板，接骨板近端胸骨柄部及遠(yuǎn)端鎖骨柄部依次鉆孔，測(cè)深，擰入匹配鎖定螺釘。術(shù)中使用“C”型臂X 線機(jī)正位、斜位多角度透視確定骨折解剖復(fù)位，鋼板位置及螺釘長(zhǎng)度滿意。生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合，無菌輔料包扎固定。

四、術(shù)后處理及療效評(píng)估

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 d，術(shù)后當(dāng)天患側(cè)腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)可功能性鍛煉，前臂吊帶懸吊固定3～4周。術(shù)后3周可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后10～14 d 傷口拆除縫線。術(shù)后門診長(zhǎng)期隨訪，復(fù)查X 線片或者CT 三維重建，了解骨性結(jié)構(gòu)、骨折愈合情況及有無相關(guān)并發(fā)癥，采用Rockwood 評(píng)分法［9］評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，總分13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，＜7分為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)的Rockwood 評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（14.69±2.10）個(gè)月（12～18 個(gè)月）。手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后（19.54±3.43）周（16～25 周）骨折臨床愈合。術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效，血管神經(jīng)損傷、血?dú)庑亍⒐钦鄄挥系炔l(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)病人Rockwood 評(píng)分分別為（4.15±1.07）分、（9.69±1.25）分、（13.00±0.82）分、（13.53±0.66）分，術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪病人Rockwood 評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.018，P＜0.001；t=39.837，P＜0.001；t=35.218，P＜0.001）。術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.941，P=0.012）。末次隨訪根據(jù)Rockwood評(píng)分法評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率為100%。典型病例術(shù)前術(shù)后影像資料見圖2。

圖2 病人，男，54歲，右側(cè)鎖骨近端骨折（Edinburgh 1B1型） a：術(shù)前X線片示右側(cè)鎖骨近端骨折；b：術(shù)前CT冠狀位示右側(cè)鎖骨近端骨折斷端上下移位；c、d：術(shù)前鎖骨CT三維重建示右側(cè)鎖骨近端骨折移位明顯；e：術(shù)后1 d X線片示骨折解剖復(fù)位、固定良好；f：術(shù)后8個(gè)月X線片示骨折愈合

討 論

鎖骨近端與胸骨柄、第一肋骨共同構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，胸鎖前、后韌帶及肋鎖韌帶維持胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［10］。胸鎖乳突肌起于鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣，胸大肌附著于鎖骨前緣，這也決定肢體遭受暴力后骨折斷端移位方向。鎖骨近端骨折往往因遭受高能量損傷，鎖骨近端前方、上方遭受直接暴力和摔傷后暴力經(jīng)上肢、肩部傳導(dǎo)后的間接損傷均可導(dǎo)致此類骨折。由于鎖骨近端后方靠近縱膈，故近端移位骨折塊易損傷后方血管器官。

鎖骨近端骨折傳統(tǒng)治療以保守治療為主，但常常伴有骨折移位、骨折不愈合以及動(dòng)脈炎和靜脈擴(kuò)張等并發(fā)癥［11-12］。有研究表明手術(shù)干預(yù)后鎖骨近端骨折的預(yù)后更好［13］。近年來越來越多的學(xué)者研究使用不同內(nèi)固定治療此類骨折并取得一定效果，包括使用重建橋接鋼板、鎖定加壓鋼板、鎖骨改良鉤鋼板治療鎖骨近端骨折等［4-7］，上述手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中部分手術(shù)方式創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，且內(nèi)置物的貼附性及穩(wěn)定性有待進(jìn)一步研究。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置以及使用Pilon 重建鋼板治療鎖骨近端骨折術(shù)后功能恢復(fù)滿意［14-17］。Liu等［18］研究使用雙鋼板治療鎖骨近端骨折，結(jié)果表明骨折固定牢靠，預(yù)后滿意，但其術(shù)中骨膜剝離多，雙鋼板安置創(chuàng)傷大，對(duì)鎖骨后側(cè)重要血管神經(jīng)損傷概率增大，其治療效果需進(jìn)一步研究。鎖骨近端骨折因?yàn)槠涫軅麢C(jī)制為暴力型高能量損傷，往往多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位，故使用普通鋼板治療鎖骨近端骨折可能對(duì)于鎖骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位的固定效果不佳。且根據(jù)鎖骨及胸鎖關(guān)節(jié)解剖，上述內(nèi)固定可能在固定骨折斷端時(shí)不能良好地貼附，影響固定效果。目前鎖骨近端骨折尚無統(tǒng)一的治療方式，且無專門應(yīng)用于胸鎖關(guān)節(jié)及周圍骨折的解剖鋼板，因此我們?cè)O(shè)計(jì)并研制出符合國(guó)人解剖特點(diǎn)的新型胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板，用于治療鎖骨近端骨折，臨床隨訪效果滿意。

胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折，鋼板的設(shè)計(jì)、固定的穩(wěn)定性以及術(shù)中操作的安全性較其他內(nèi)固定均有明顯優(yōu)勢(shì)。①胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板的設(shè)計(jì)符合胸鎖關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)［19］，術(shù)中對(duì)于胸骨及鎖骨近端的貼附良好；②胸骨柄表面及胸骨切跡分別植釘固定，形成三維固定模式，多角度多平面螺釘固定增強(qiáng)了抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)能力［20］，且鎖骨柄可植入鎖定、加壓螺釘，增強(qiáng)鎖骨近端骨折斷端及脫位胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；③胸骨柄植入鎖定螺釘，無需穿透胸骨對(duì)側(cè)皮質(zhì)，可降低損傷胸骨后方重要組織的風(fēng)險(xiǎn)。鎖骨柄貼附于鎖骨前方，鉆孔及螺釘植入時(shí)不易損傷鎖骨下血管，術(shù)中操作簡(jiǎn)單。④采用此定制鋼板創(chuàng)傷小，由于鎖定頭螺釘不存在其他牽拉應(yīng)力，對(duì)骨膜血供損傷小，有益于骨折愈合。⑤鎖骨近端骨折往往為高能量損傷，常伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位，胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板可同時(shí)固定。

使用胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折術(shù)中注意事項(xiàng)：①盡可能將骨折塊拼接達(dá)到解剖復(fù)位。此類骨折常常為高能量損傷，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且胸鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，良好的復(fù)位有益于骨折的愈合，減少后期并發(fā)癥；②胸鎖關(guān)節(jié)后方有重要的血管及器官，在鎖骨近端骨折塊復(fù)位及臨時(shí)固定時(shí)需仔細(xì)、小心，特別是胸骨柄鉆孔時(shí)，使用骨膜剝離尺于胸骨后方保護(hù)，鉆穿單層骨皮質(zhì)后立即停止；③對(duì)于合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)探查修復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶。

綜上所述，采用新型胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折，安全有效，并發(fā)癥少，術(shù)后可早期功能鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，可以成為治療鎖骨近端骨折的有效方法之一。但本研究收集病例數(shù)量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)量，隨訪時(shí)間短，需繼續(xù)隨訪觀察其遠(yuǎn)期療效。