楚成坤

河南濮陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科 濮陽 457000

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的子宮良性腫瘤，可引起經(jīng)量過多、月經(jīng)紊亂、不孕癥等并發(fā)癥，且有一定的惡變率。因此應(yīng)依據(jù)患者的年齡、癥狀、生育要求，以及肌瘤的數(shù)目、類型、大小，采取相應(yīng)的方法積極治療[1-2]。腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)適用于希望保留生育功能的肌壁間和漿膜下肌瘤患者。雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但由于術(shù)中不能用手觸摸，小肌瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)較高，亦是肌瘤復(fù)發(fā)的一種重要因素[3]?；诖?，我們開展了本項(xiàng)前瞻性研究，以初步探討陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療多發(fā)子宮肌瘤的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，納入2018-01—2019-12于我院行腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均依據(jù)病史、癥狀、體征和超聲檢查確診為肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，并符合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)的指征。(2)肌瘤數(shù)目2～4個，肌瘤直徑<6 cm。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎等重要器官功能障礙者。(2)伴有凝血功能異常及惡性腫瘤患者。(3)有子宮肌瘤手術(shù)史及家族精神疾病史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組在陰道超聲引導(dǎo)下施術(shù)，對照組不使用陰道超聲引導(dǎo)。

1.2方法2組患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除。全身麻醉，患者取膀胱截石位。臍上緣做1 cm切口，插入氣腹針，建立人工氣腹，維持腹壓12～15 mmHg。置入腹腔鏡作為觀察孔。鏡下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和其左下腹對應(yīng)點(diǎn)分別做5 mm和10 mm切口為操作孔。探查子宮肌瘤部位、數(shù)目、大小。將20 mL用生理鹽水稀釋的2 U垂體后葉素注入肌瘤基底部的子宮肌層。切開子宮肌層，充分暴露、剔除肌瘤，可吸收線縫合子宮創(chuàng)面。剔除的肌瘤用電動組織粉碎器旋切取出。腹腔鏡下檢查無肌瘤殘留，沖洗盆腔，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。觀察組在剔除肌瘤后，由超聲醫(yī)師使用彩色多普勒診斷儀(探頭頻率5～7 MHz)，經(jīng)陰道對子宮進(jìn)行掃查。根據(jù)回聲情況和血流分布圖像發(fā)現(xiàn)壁間小肌瘤并準(zhǔn)確定位。腹腔鏡在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用電鉤切開肌層，暴露并剔除肌瘤。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間。(3)術(shù)后3、6、9、12 個月行陰道超聲檢查。術(shù)后3個月超聲提示正常，術(shù)后6個月及之后提示子宮肌瘤，即視為復(fù)發(fā)[6]。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入68例患者，每組34例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)2組均未發(fā)生直腸損傷、膀胱損傷、繼發(fā)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均稍長于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。隨訪12個月期間，觀察組復(fù)發(fā)1例(2.94%)，對照組復(fù)發(fā)4例(11.76%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.561，P=0.035)。

表2 2組手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[7]，在多發(fā)子宮肌瘤中，因較大肌瘤的占位阻擋，術(shù)前檢查和術(shù)中探查均容易漏診?；诖耍覀冊趯Χ喟l(fā)子宮肌瘤患者實(shí)施腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)中，采用陰道超聲對子宮進(jìn)行掃查，并與常規(guī)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，雖然采用陰道超聲對子宮進(jìn)行掃查增加了手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間，但與常規(guī)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且均未發(fā)生直腸損傷、膀胱損傷、繼發(fā)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪12個月期間，采用陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療患者的復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與谷雨楓[8]報(bào)道的結(jié)果一致。充分表明陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在不增加術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間的基礎(chǔ)上，能降低肌瘤殘留率和復(fù)發(fā)率。其原因在于：(1)陰道超聲掃查受周圍組織的影響較少，能清晰顯示子宮肌瘤的部位、大小、回聲特點(diǎn)，有助于手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲未診斷和術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的體積微小或位置較深的肌瘤(如直徑<2 cm的肌壁間肌瘤)。(2)術(shù)中患者無須充盈膀胱，超聲掃查與腹腔鏡手術(shù)同步進(jìn)行，可避免在腹腔內(nèi)頻繁應(yīng)用器械進(jìn)行探查，故能有效減少對腹腔器官的干擾和損傷，安全性可靠[9-10]。

綜上所述，對多發(fā)子宮肌瘤患者施陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)，能避免肌瘤殘留和降低術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率。但仍需大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。