徐文哲，陳會(huì)娜，寧偉超，李靜，李賢

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

壓力性損傷是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的對(duì)患者造成傷害的5種常見(jiàn)原因之一[1]。作為全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題,壓力性損傷威脅著許多患者的生命,并給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。深度壓力性損傷經(jīng)久難愈，若傷口創(chuàng)面繼發(fā)多重耐藥菌感染,則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面組織持續(xù)壞死、感染蔓延,不僅治療效果欠佳、增加藥物用量，還會(huì)給臨床醫(yī)護(hù)工作帶來(lái)極大困難，使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。目前，壓力性損傷的質(zhì)量控制也已成為醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)管項(xiàng)目[4]。越嚴(yán)重的壓力性損傷發(fā)生細(xì)菌感染的幾率越高[5]。而創(chuàng)面?zhèn)谝坏┬纬杉?xì)菌生物膜，則會(huì)導(dǎo)致患者病情冗長(zhǎng)。因此，對(duì)于遷延不愈的傷口需要及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)[6]，并選用切實(shí)有效的治療方案。已有研究和實(shí)踐證實(shí)，聚己雙胍可以通過(guò)分裂細(xì)菌覆蓋層、促使蛋白質(zhì)溶解變性等有效預(yù)防和消除細(xì)菌生物膜[7]，將其用于傷口創(chuàng)面清潔可提高創(chuàng)面的愈合率、降低感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究通過(guò)探討聚己雙胍在壓力性損傷創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用效果，旨在為創(chuàng)面管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2019年7月至2020年10月在河北省某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院門(mén)診換藥室進(jìn)行換藥的3～4期壓力性損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2019版壓力性損傷指南[9]相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的3～4期壓力性損傷患者；②傷口局部有滲液，且臨床有細(xì)菌定植或感染征象者；③年齡≥18歲，自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。排除伴有可能影響傷口恢復(fù)的基礎(chǔ)疾病者，如終末期腎臟疾病行透析的患者，免疫系統(tǒng)紊亂、凝血功能差者，長(zhǎng)期進(jìn)行放療或化療的患者，癌癥終末期患者等。剔除因無(wú)法聯(lián)系或死亡等原因無(wú)法繼續(xù)跟蹤隨訪者及因各種原因未能持續(xù)換藥或中途退出者。根據(jù)樣本量計(jì)算公式，考慮20%的失訪率，得出每組樣本量58例，共需樣本量116例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各58例。研究過(guò)程中對(duì)照組失訪2例（失訪率為1.7%），故最終觀察組58例、對(duì)照組56例。針對(duì)有多處壓力性損傷的入組患者，僅選取損傷程度較嚴(yán)重的一處傷口進(jìn)行資料收集對(duì)比。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法干預(yù)過(guò)程包括創(chuàng)面評(píng)估、清創(chuàng)及換藥3個(gè)主要環(huán)節(jié)。創(chuàng)面評(píng)估由研究者及另1名專(zhuān)科護(hù)士共同完成，且評(píng)估貫穿這個(gè)換藥過(guò)程。評(píng)估內(nèi)容包括滲液情況（滲液量、顏色、性質(zhì)、氣味等），傷口大小、深度、竇道及潛行情況、基底部顏色、周?chē)つw情況等。換藥過(guò)程中，對(duì)照組先使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，并使用銳器進(jìn)行清創(chuàng)，再根據(jù)患者傷口情況選擇針對(duì)性敷料，最后使用水膠體敷料覆蓋后包扎。敷料選擇原則為：感染傷口使用銀離子敷料覆蓋；有潛行或竇道的傷口使用銀離子敷料或油紗布填充引流；滲液量浸濕紗布三分之一的傷口使用泡沫敷料覆蓋；無(wú)感染傷口使用藻酸鹽敷料覆蓋。觀察組使用普朗特液體傷口敷料（主要成分為聚己雙胍）濕敷15～30 min（傷口部位有壞死時(shí)濕敷30 min)后使用銳器清創(chuàng)，隨后根據(jù)患者傷口情況選擇相應(yīng)敷料（選擇原則同對(duì)照組），最后使用浸潤(rùn)普朗特液體敷料的紗布覆蓋后包扎。換藥門(mén)診實(shí)行專(zhuān)科護(hù)士首診負(fù)責(zé)制。相關(guān)負(fù)責(zé)護(hù)士指導(dǎo)患者家屬常規(guī)每周換藥2～3次，如有特殊情況隨時(shí)就診；并對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪。

1.2.2 觀察指標(biāo)及測(cè)定方法

1.2.2.1 創(chuàng)面愈合情況研究者與專(zhuān)科護(hù)士在患者入組時(shí)及治療1個(gè)月后共同對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估時(shí)，使用卡尺測(cè)量創(chuàng)面邊緣的長(zhǎng)與寬（與身體縱軸平行為長(zhǎng)、與身體縱軸垂直為寬），并計(jì)算創(chuàng)面面積和創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面面積=長(zhǎng)×寬，創(chuàng)面愈合率=[（原始創(chuàng)面面積-干預(yù)1個(gè)月后創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積]×100%[10]。

1.2.2.2 創(chuàng)面pH值于患者入組時(shí)及隨訪1個(gè)月后，使用便攜式平面玻璃電極pH酸度計(jì)（陸恒生物，型號(hào)：PHB-4）對(duì)創(chuàng)面pH值進(jìn)行2次測(cè)量。測(cè)量前先校對(duì)酸度計(jì)，并用無(wú)菌生理鹽水沖洗后擦干備用。待完成創(chuàng)面清潔、清創(chuàng)后，用酸度計(jì)接觸式測(cè)量創(chuàng)面中心pH值。每次測(cè)量結(jié)束后，將酸度計(jì)送供應(yīng)室消毒備用。

1.2.2.3 創(chuàng)面病原菌情況患者入組時(shí)及干預(yù)1個(gè)月后，專(zhuān)科護(hù)士于清創(chuàng)前取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并比較兩組患者創(chuàng)面菌株檢出情況。具體方法：使用一次性拭子以“Z”字形蘸取創(chuàng)面膿液和分泌物，采用血瓊脂培養(yǎng)基、腸道瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行標(biāo)本接種，并置于恒溫箱中培養(yǎng)16～24 h。依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[11]進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)試驗(yàn)，以VITEK 2系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌菌落測(cè)定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Excel及SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面治療效果比較干預(yù)1個(gè)月后，兩組患者創(chuàng)面都有明顯縮?。坏^察組患者創(chuàng)面面積明顯小于對(duì)照組，且平均創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)58 56創(chuàng)面面積（cm2）干預(yù)前43.86±37.77 47.18±24.48-0.419 0.677干預(yù)1月后16.85±17.03 28.56±18.79-2.633 0.011 t值3.745 3.413 P值＜0.001 0.032創(chuàng)面愈合率（%）63.78±14.38 42.56±13.50 6.137＜0.001

2.2 兩組患者創(chuàng)面pH值變化情況比較兩組患者創(chuàng)面pH測(cè)定值均較干預(yù)前有所降低，且干預(yù)1個(gè)月后，觀察組患者創(chuàng)面pH值較對(duì)照組更低，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面pH測(cè)定值比較（±s）

表3 兩組患者創(chuàng)面pH測(cè)定值比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)58 56創(chuàng)面pH值干預(yù)前8.17±0.25 8.11±0.25 0.904 0.370干預(yù)1月后7.43±0.11 7.61±0.13-6.195＜0.001 t值15.753 10.035 P值＜0.001＜0.001

2.3 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況比較干預(yù)1個(gè)月后，觀察組患者創(chuàng)面局部病原菌陽(yáng)性例數(shù)明顯低于對(duì)照組。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況

3 討論

3.1 使用聚己雙胍進(jìn)行壓力性損傷創(chuàng)面管理的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)壓力性損傷創(chuàng)面愈合的影響因素涉及機(jī)體原因和傷口局部原因。機(jī)體原因包括患者身體情況、基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)情況。局部原因則包括局部血運(yùn)不良、傷口皮損過(guò)大、傷口異物、引流不暢及特殊感染等[12]。目前臨床采用的創(chuàng)面管理方式以激光氧療等手段為主。本研究使用的普朗特液體傷口敷料[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3644659號(hào)]是一種產(chǎn)自德國(guó)的處方藥，為即用型無(wú)色溶液，可沖洗傷口、進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備。其主要成分為十一碳烯酰胺丙基甜菜堿和0.1%的聚己雙胍，兩者具有優(yōu)異的生物相容性和耐受性，有利于去除傷口異味、濕潤(rùn)及潤(rùn)滑傷口。聚己雙胍可破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁、分裂細(xì)菌覆蓋層、溶解變性蛋白質(zhì),并清除細(xì)菌纖維蛋白、碎屑和淤渣，能有效預(yù)防和去除細(xì)菌生物膜，進(jìn)而達(dá)到清除創(chuàng)面滲出液和腐爛組織、去除惡臭等目的[13-14]。Debord等[15]研究也認(rèn)為，聚己雙胍有控制感染、促進(jìn)傷口愈合等效果。

3.2 聚己雙胍在壓力性損傷創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用效果

3.2.1 有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合壓力性損傷創(chuàng)面病原菌以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌及大腸埃希菌較常見(jiàn)。且這幾類(lèi)細(xì)菌均易形成細(xì)菌生物膜[16]。而聚己雙胍可通過(guò)相關(guān)作用去除細(xì)菌生物膜，具有較好的抗菌效果，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。表2顯示，干預(yù)1個(gè)月后，使用聚己雙胍敷料的觀察組患者創(chuàng)面愈合情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。可見(jiàn)，聚己雙胍對(duì)3～4期壓力性損傷創(chuàng)面愈合有較明顯的促進(jìn)作用，且具有良好的安全性和耐受性。該結(jié)果與相關(guān)研究[17-18]一致。

3.2.2 有利于減少創(chuàng)面病原菌表3及表4顯示，干預(yù)1個(gè)月后，觀察組創(chuàng)面pH測(cè)定值及病原菌檢出率均低于對(duì)照組?？梢?jiàn)，應(yīng)用聚己雙胍敷料能有效降低創(chuàng)面pH值，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面pH值的高低與創(chuàng)面病原菌密切相關(guān)。最適宜糞腸球菌生長(zhǎng)的pH值范圍是8.0～9.5[19]。最適宜大腸埃希菌生長(zhǎng)的pH值范圍是6.0～8.0[20]。而適宜的弱酸性環(huán)境能加快慢性傷口創(chuàng)面的愈合[21]。本研究結(jié)果同樣證實(shí)了創(chuàng)面病原菌的存在會(huì)使局部環(huán)境偏堿性，且不利于傷口的恢復(fù)。聚己雙胍本身為弱酸性液體敷料，可對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)產(chǎn)生一定抑制作用，為組織生長(zhǎng)創(chuàng)造適宜的環(huán)境。Niaz等[22]認(rèn)為，低pH值微環(huán)境可影響藥物的溶脹行為，抗菌藥物滲透到細(xì)菌生物膜中后，通過(guò)自由擴(kuò)散的方式釋放藥物性能，并與其他大分子形成復(fù)合物或產(chǎn)生共軛，分子間發(fā)生強(qiáng)烈的結(jié)合，進(jìn)而影響細(xì)胞遷移、微生物增殖及擴(kuò)散，促使氧氣釋放含量增加、血液流動(dòng)加快，達(dá)到改善局部血液循環(huán)、控制炎癥、加速細(xì)胞增殖生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[23]。

4 小結(jié)

聚己雙胍可有效抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對(duì)壓力性損傷患者的傷口恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。但本研究由于時(shí)間、資料收集等限制，樣本例數(shù)較少，追蹤隨訪時(shí)間僅1個(gè)月，可能對(duì)于研究結(jié)果有一定影響。建議今后增加樣本數(shù)量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間開(kāi)展深入研究，以進(jìn)一步探討聚己雙胍敷料對(duì)于壓力性損傷創(chuàng)面的影響效果。