褚亮，周少波，蔣磊，王法寶，曹登義

（蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院普通外科，安徽蚌埠233000）

甲狀腺疾病是普通外科最常見的疾病之一，好發(fā)于年輕女性。傳統(tǒng)的甲狀腺手術會在頸部留下一道明顯的瘢痕，嚴重影響患者的美觀。腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroid surgery，ETS）由于其切口更小、更隱蔽，具有顯著的美容效果受到了廣大患者和醫(yī)生的歡迎。自從1997年Hüscher等[1]完成了第一例經(jīng)胸壁入路的腔鏡甲狀腺手術以來的20年里，腔鏡甲狀腺手術已在臨床中得到了廣泛的應用，已經(jīng)成為治療甲狀腺疾病的重要手術方式之一，也有充分的證據(jù)表明腔鏡手術對于適應證內(nèi)的甲狀腺疾病患者是安全、可行的[2-4]。近年來，以DaVinci 為代表的機器人手術引起了廣泛的關注，并在全球廣泛的進行了開展。但是，機器人高昂的設備和手術耗材費用，讓患者感到負擔沉重，術中更換器械相對復雜且無觸覺感受，也影響了術者的手術感覺。因此，扶鏡機器人近年來開始得到越來越廣泛的應用。扶鏡機器人是一種手術輔助支架裝置，是通過裝在腹腔鏡器械上的操縱桿進行導向操作的腔鏡鏡頭控制系統(tǒng)，在術中，主刀醫(yī)生可以自行操作并獲得準確的、穩(wěn)定的手術視野。本研究通過比較接受扶鏡機器人和人工助手腔鏡手術治療的甲狀腺良性疾病患者的臨床資料和主刀醫(yī)生主觀感受的調(diào)查，評估了扶鏡機器人在甲狀腺手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院普外科2019年1月—2020年12月收治的80 例接受經(jīng)胸乳徑路甲狀腺手術患者的臨床資料。納入標準[5]：(1)初次甲狀腺手術患者；(2)術前檢查提示甲狀腺良性疾病可能，直徑2～4 cm；(3)術中快速冷凍和術后病理證實為甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(4)心、肺等重要器官無嚴重器質(zhì)性病變。排除標準[5]：(1)既往有頸部手術史；(2)術中快速冷凍和術后病理證實為甲狀腺惡性腫瘤；(3)全身情況較差，不能耐受麻醉和手術者或合并有其他全身重大疾病者。根據(jù)手術方式不同分為兩組，42 例采用機器人扶鏡為觀察組，38 例采用人工扶鏡為對照組，兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤最大直徑、手術方式、病理等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表1）。手術均由同一手術團隊完成。所有患者或其家屬術前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料Table 1 General information of the two groups of patients

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法兩組患者均采用全身麻醉，取仰臥位，肩部墊高，雙腿分開，觀察組將扶鏡機器人（圖1A）安裝到患者右側(cè)的手術臺側(cè)欄上，手術區(qū)域消毒后鋪巾，機器人主機使用無菌的一次性薄膜覆蓋，在雙側(cè)乳頭連線偏右處作一個10 mm的切口，皮下注入膨脹液（1∶100 000 腎上腺素生理鹽水100 mL 加20 mL 羅哌卡因混合），切開皮膚、皮下組織至深筋膜，分離棒在胸前區(qū)域扇型分離建立隧道至胸骨上切跡處。置入10 mm Trocar，充入CO2氣體，壓力保持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在主機上安裝萬向節(jié)和攝像頭支架并與鏡頭Trocar 保持同一直線使用控制面板上定位按鈕進行鏡頭定位（圖1B），定位成功后在支架內(nèi)置入鏡頭并置入鏡頭Trocar，再在左右乳暈內(nèi)上緣各作一個5 mm 的切口，分別置入5 mm Trocar 做為操作孔，在左手分離鉗上安裝操縱桿（圖1C），術者就可以調(diào)整鏡頭開始手術了（圖1D），首先使用超聲刀在深筋膜下層進行分離，上至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣[6]。切開頸白線，沿甲狀腺固有被膜顯露甲狀腺，腔鏡甲狀腺拉鉤牽引頸前肌群。仔細游離出甲狀腺下極血管并用超聲刀夾閉，顯露并辨認保護喉返神經(jīng)，向上掀起甲狀腺，切開甲狀腺峽部，顯露氣管，緊貼甲狀腺，自下而上切除甲狀腺組織，至甲狀腺上極時，超聲刀夾閉甲狀腺上極血管，切除標本，如雙側(cè)病變同法切除對側(cè)腺體。標本由標本袋取出后送快速冷凍病理切片排除惡性病變，確認手術創(chuàng)面無滲血，縫合頸前肌群，放置引流管，負壓球吸引。對照組手術方法同常規(guī)手術。

圖1 扶鏡機器人及其使用 A：機器人主機；B：控制面板；C：操縱桿；D：術中照片F(xiàn)igure 1 Robotic scope holder and its application A: Main body of the robot; B: Control panel; C: Joystick; D: Intraoperative view

1.2.2 問卷調(diào)查主觀感受調(diào)查問卷設計主要參考主觀視頻評價方法[7]，包括：(1)視覺疲勞度；(2)視野精準度；(3)視野穩(wěn)定性；(4)術中操作感。均以5 分法進行評估，評分方式如下：1 分，無法正常手術；2 分，極度影響手術；3 分，一定程度上影響手術；4 分，輕微影響手術；5 分，不影響手術。調(diào)查由主刀醫(yī)生在手術完成后2 h內(nèi)填寫并回收。

1.2.3 觀察指標觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院天數(shù)、住院費用，并通過3 個月的門診隨訪觀察并發(fā)癥的發(fā)生及治療情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，所有數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院指標

兩組患者均順利完成手術，無中轉(zhuǎn)開放手術，無機器人轉(zhuǎn)為人工扶鏡。兩組在術中出血量、術后引流量、引流時間、術后住院天數(shù)和住院費用差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），觀察組較對照組手術時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.012）（表2）。

表2 兩組患者臨床指標比較（± s）Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients(± s)

表2 兩組患者臨床指標比較（± s）Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients(± s)

指標手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）引流時間（d）術后住院時間（d）住院費用（元）觀察組（n=42）79.6±17.1 20.1±4.2 156.7±22.2 3.7±0.8 7.1±1.1 11 639.5±674.0對照組（n=38）89.3±16.7 20.9±3.8 154.2±23.6 3.9±0.8 7.3±1.3 11 666.5±887.6 t-2.563-0.940 0.479-1.020-1.008-0.154 P 0.012 0.350 0.633 0.311 0.317 0.878

2.2 并發(fā)癥情況

兩組患者術后均無手足抽搐、窒息、飲水嗆咳、出血、切口感染等并發(fā)癥。對照組有1 例雙側(cè)甲狀腺次全切除的患者術后當天出現(xiàn)手足及口周麻木感，檢查血清鈣略低，甲狀旁腺激素正常，靜脈給予葡萄糖酸鈣治療2 d 后癥狀消失，術后3 d，7 d 再次檢查血清鈣和甲狀旁腺激素均正常，請病理科檢查切除的甲狀腺組織，未見甲狀旁腺組織；觀察組有2 例患者，對照組有1 例術后第2 天發(fā)現(xiàn)有聲音嘶啞，癥狀較輕，喉鏡檢查提示聲帶正常，囑患者少說話，其余未予特殊處理，隨訪3 例患者均于術后1 個月時聲音恢復正常。對照組2 例患者出院后1 周發(fā)現(xiàn)胸部皮下積液，這兩例患者均為腫瘤較大，引流時間相對較長的患者，當時給予局部經(jīng)超聲引導下穿刺治療，抽出淡黃色清亮液體均不足10 mL，并給予加壓包扎，隨訪未再出現(xiàn)積液。

2.3 主刀醫(yī)師主觀感受

兩組共完成并回收有效調(diào)查問卷80 份，在視野精準度和視野穩(wěn)定性方面觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。在術中操作感方面對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在視覺疲勞度方面兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 主刀醫(yī)師對兩組手術的主觀感受評分比較（± s）Table 3 Comparison of the subjective perception scores of the operating surgeons for operations in the two groups(± s)

表3 主刀醫(yī)師對兩組手術的主觀感受評分比較（± s）Table 3 Comparison of the subjective perception scores of the operating surgeons for operations in the two groups(± s)

主觀感受評分視疲勞度視野精準度視野穩(wěn)定性術中操作感觀察組（n=42）4.6±0.5 4.6±0.5 4.7±0.5 4.0±0.6對照組（n=38）4.7±0.4 3.8±0.6 4.0±0.5 4.7±0.6 t-1.336 6.751 6.748-5.191 P 0.186 0.000 0.000 0.000

3 討 論

近年來，腹腔鏡成像技術的快速發(fā)展為腔鏡甲狀腺手術的的精確性和安全性提供了保障[8-10]。但是手術的攝像工作基本是由扶鏡手來完成，扶鏡手常常因為不能領會主刀醫(yī)生的意圖而不能提供滿意的視野，在成熟的手術團隊，也會出現(xiàn)由于手術時間長、疲勞等原因?qū)е路鲧R手不能使主刀醫(yī)生滿意的情況。扶鏡機器人因其具有自主控制和視野穩(wěn)定的優(yōu)勢，尤其適用于腔鏡甲狀腺手術這種需要在狹小的空間內(nèi)進行精細操作的手術。其對患者的安全性和主刀醫(yī)生的舒適感都有不同程度影響。

3.1 扶鏡機器人對住院指標的影響

在腔鏡甲狀腺手術中，扶鏡機器人是由主刀醫(yī)生通過左手的操縱桿來控制的，手術全程只有主刀醫(yī)生一人來完成，避免了扶鏡手對手術的影響。Ohmura 等[11]表明，與人工扶鏡相比較，扶鏡機器人的手術時間和術后住院時間更短，術中失血量之間無顯著差異，由于人員成本的降低，醫(yī)療費用明顯減少。另一項研究[12]也表明，扶鏡機器人組較人工扶鏡組手術時間明顯減少，術中失血量和術后住院時間差異無統(tǒng)計學差異。Kim 等[13]也表明扶鏡機器人可以減少人工助手的參與，減少醫(yī)療費用。本研究中，與對照組相比，觀察組在術中出血量、術后引流量、術后住院天數(shù)、術后引流量和住院費用方面的差異均無統(tǒng)計學意義，但手術時間明顯少于對照組，基本與國外的研究相似。在我國，手術人員的減少并不能明顯減少住院費用，但是本研究也表明扶鏡機器人這一新的設備的使用，并沒有增加患者的住院費用。在腔鏡甲狀腺手術中，影響手術時間的因素有很多，主要有術者經(jīng)驗、擦拭鏡頭及術中出血等幾個方面：(1)任何手術和設備的使用均有學習曲線，Ohmura 等[11]報道使用扶鏡機器人的學習曲線是5 例手術。Kim 等[13]和Aiono 等[14]也表明，扶鏡機器人的學習曲線很短。在本研究中，為了消除術者手術經(jīng)驗造成的偏倚，所有手術均由同一團隊完成，主刀醫(yī)生均已完成10 例以上的扶鏡機器人手術，隨著操作的熟練，手術時間會進一步的縮短。(2)在術中，發(fā)現(xiàn)容易造成鏡頭模糊的主要階段就是在建立操作空間這一階段，因為術前皮下需注入膨脹液，在使用超聲刀時就會產(chǎn)生的許多氣霧，扶鏡手在此階段與主刀醫(yī)生如配合不當，容易出現(xiàn)鏡頭模糊的情況，研究發(fā)現(xiàn)，在此階段，超聲刀操作時需要適當后退鏡頭，就可以減少鏡頭模糊的情況出現(xiàn)[15]。主刀醫(yī)生可以在使用超聲刀時自主操作鏡頭的進退，避免了配合問題，能夠最大程度的避免鏡頭模糊的情況出現(xiàn)，減少擦鏡次數(shù)，縮短手術時間。研究也表明，扶鏡機器人的使用減少了鏡頭的清洗和不必要的移動，節(jié)省了手術時間[16-18]。(3)在甲狀腺良性疾病的手術中由于腔鏡的放大作用和超聲刀的使用，使術者能夠很好地減少并控制出血，但在一些特殊的部位，如在甲狀腺下極附近使用分離鉗顯露喉返神經(jīng)操作時易造成局部的出血[19]。扶鏡機器人的使用，可以使主刀醫(yī)生調(diào)整鏡頭的中心始終處于自己需要顯露的地方或出血的部位，并保持術野的穩(wěn)定[20]，有利于手術時間的縮短。

3.2 扶鏡機器人對手術并發(fā)癥的影響

在甲狀腺手術中，甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷、出血是甲狀腺手術的主要并發(fā)癥[21]。因此，術中辨認甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及血管等重要結(jié)構都是及其重要的手術步驟。預防甲狀旁腺損傷最重要的方法是術者在鏡下用肉眼辨認甲狀旁腺[22-23]，防止喉返神經(jīng)損傷的方法則是根據(jù)神經(jīng)的位置、走形和特征來顯露和辨認喉返神經(jīng)[24-26]。這都需要為主刀醫(yī)生提供一個清晰穩(wěn)定的術野來進行仔細觀察、精細解剖。扶鏡機器人是由術者進行自主操作，視野和焦距都能夠隨時調(diào)整，使手術過程中的局部解剖更加清晰。本研究中，對照組有1 例出現(xiàn)手足及口周麻木感，術者分析該患者為雙側(cè)甲狀腺手術，雙側(cè)瘤體均較大，解剖下甲狀旁腺時，扶鏡手在此處顯露視野時與主刀醫(yī)生的左手鉗有多次的觸碰，由于顯露術野不佳，鏡頭在此處進行了多次反復調(diào)整，可能由于顯露原因?qū)е虏僮鲿r有甲狀旁腺或滋養(yǎng)血管的損傷。觀察組有2 例患者，對照組有1 例出現(xiàn)聲音嘶啞，于術后1 個月時恢復。由于兩組患者在手術過程中都常規(guī)全程清晰的顯露了喉返神經(jīng)，考慮可能為顯露解剖喉返神經(jīng)時由于超聲刀的局部熱損傷引起，與術野的顯露無關。由此可見，扶鏡機器人在為主刀醫(yī)生提供良好術野的同時，與人工扶鏡一樣具有良好的手術安全性。

3.3 扶鏡機器人對主刀醫(yī)生主觀感受的影響

在腔鏡甲狀腺手術中，由于是在狹小的人造的空間內(nèi)操作，因此視覺質(zhì)量就成為手術安全的保障，穩(wěn)定而清晰的視野可以更清晰地顯示組織層面和血管、神經(jīng)走行等，提高了主刀醫(yī)生操作的準確性，從而使組織抓取、解剖、分離、止血等操作得以精準定位，也可以減少了主刀醫(yī)生的視覺疲勞度。在對主刀醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示，在視疲勞度方面，觀察組和對照組無明顯差異，一般手術時間越長，術者產(chǎn)生視疲勞的可能性越大，在本研究中腔鏡甲狀腺手術時間較短，故無法體現(xiàn)出明顯的差異。在視野準確性和視野穩(wěn)定性方面觀察組具有明顯優(yōu)勢，本研究中，主刀醫(yī)生對于扶鏡機器人最滿意的地方就是精準的控制和穩(wěn)定的圖像，這也與文獻[27]報道是一致的。在術中操作感方面對照組高于觀察組。這是由于主刀醫(yī)生在進行手術時需要兼顧機器人的操作，而且是用左手進行操作，但隨著操作熟練程度的提高，會逐步得到彌補。

綜上所述，扶鏡機器人應用于腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術是安全、有效的，可以縮短手術時間，并能夠通過提供精準、穩(wěn)定的手術視野來改善術者的手術體驗，使主刀醫(yī)生更加舒適。但目前扶鏡機器人還沒有得到廣泛的應用，仍需要大規(guī)模的，多中心的前瞻性隨機對照研究來進行更加全面的評判。