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        帕瑞昔布鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的有效性及安全性的Meta分析

        2021-10-14 02:24:22尹一峰羅鳴秦蜀張孟瑜賀凱夏先明
        中國普通外科雜志 2021年9期
        關(guān)鍵詞:帕瑞昔布異質(zhì)性腹腔鏡

        尹一峰,羅鳴,秦蜀,張孟瑜,賀凱,夏先明

        (1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,四川瀘州646000;2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科,四川瀘州646000)

        腹腔鏡手術(shù)是近30年來發(fā)展迅速的實用外科技術(shù),廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)在減少出血、減少術(shù)后疼痛、縮短住院時間、加快康復、降低術(shù)后腸梗阻風險、術(shù)后粘連及盆腔粘連、減輕瘢痕形成、保護炎癥免疫反應(yīng)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[1]。其中,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為單純性膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石、膽囊息肉等)首選的手術(shù)治療措施。但是腹腔鏡手術(shù)后疼痛仍然困擾著我們。引起術(shù)后疼痛的基本病理生理機制是手術(shù)切口引起的組織損傷、神經(jīng)末梢的伸展和制造氣腹的CO2氣體對膈肌的刺激。這些因素會導致周圍神經(jīng)末梢和腹膜刺激,然后引起腹部或肩部疼痛[2]。在疼痛的研究中,手術(shù)創(chuàng)傷誘導環(huán)氧合酶2(COX-2)的表達,導致前列腺素(PG)的釋放,從而敏化外周感覺感受器,產(chǎn)生局部痛覺過敏(外周敏化)。此外,組織損傷導致脊髓神經(jīng)元中COX-2 的表達,從而導致神經(jīng)元興奮性增加,并引起繼發(fā)性痛覺過敏(中樞敏化)[3-5]。而中樞敏化過程還會增加周圍區(qū)域的組織損傷和術(shù)后感覺性疼痛[6]。

        目前,臨床上多模式鎮(zhèn)痛已被廣泛使用,用于提高患者圍術(shù)期滿意度并加快康復,縮短住院時間。其中,超前鎮(zhèn)痛模式常被提及,但臨床上超前鎮(zhèn)痛的具體方式及使用藥物目前并未規(guī)范。超前鎮(zhèn)痛的概念是指在機體受到傷害性刺激前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥,可阻止傷害性刺激傳入,抑制中樞敏化效應(yīng),使術(shù)后疼痛減輕。即消除或減輕術(shù)后疼痛的最有效方法是防止傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入傷害性信息,這樣中樞神經(jīng)系統(tǒng)就不會出現(xiàn)過度興奮性[7-8]。臨床上已經(jīng)使用了各種術(shù)前或超前鎮(zhèn)痛方案,如靜脈注射阿片類藥物或非甾體抗炎藥(NSAIDs)、局部麻醉滲透、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯[9]。

        帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2 抑制劑的注射劑型,其是伐地昔布前體的一種氨基酸化合物,靜脈注射后在肝臟迅速代謝為伐地昔布,它能迅速有效地穿過血腦屏障,使其具有更好的外周和中樞的抗痛覺過敏作用[10-12]。盡管目前臨床上帕瑞昔布鈉用于鎮(zhèn)痛已常規(guī)化,但是沒有發(fā)表系統(tǒng)的綜述總結(jié)靜脈注射帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛緩解LC 后疼痛的安全性和有效性。因此,該研究旨在評估帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在基于隨機對照試驗的LC 術(shù)后止痛的效果和安全性。

        1 資料與方法

        1.1 文獻檢索策略

        在PubMed、Cochrane library、Web of Science、Embase、Ovid、CENTRAL 以及CNKI、中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的檢索2020年9月以前比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否超前使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果的隨機、半隨機對照試驗相關(guān)文獻,并手工檢索中、英文已發(fā)表的資料和會議論文并追索納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括:腹腔鏡;膽囊切除術(shù);帕瑞昔布鈉;超前鎮(zhèn)痛;止痛;疼痛。英文檢索詞包括:Laparoscope; Cholecystectomy; Parecoxib Sodium;Preemptive Analgesia;Analgesia、Pain。

        1.2 研究選擇

        采用以下納入標準進行研究選擇:(1)帕瑞昔布鈉在腹腔鏡下膽囊術(shù)中超前陣痛的鎮(zhèn)痛效果對比的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT);(2)每個研究中,所有的患者都在腹腔鏡下接受了同樣的手術(shù)過程;(3)靜脈注射(非腸道途徑) 帕瑞昔布鈉的時間均在手術(shù)或麻醉結(jié)束前,或行術(shù)前注射與術(shù)畢注射的對比研究;(4)數(shù)據(jù)足夠可以得到加權(quán)均數(shù)差值 (weighted mean difference,WMD),或相對危險度(relative risk,RR);(5)如果研究是基于重疊的患者,則納入最新的或完整的研究,文獻檢索均無語種限制。排除標準:(1)未明確對比超前鎮(zhèn)痛和其他鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果;(2)超前鎮(zhèn)痛組(術(shù)前靜脈應(yīng)用帕瑞昔布鈉)和空白組(未使用帕瑞昔布鈉)及術(shù)畢鎮(zhèn)痛組(手術(shù)結(jié)束時)采用不同的手術(shù)方式;(3)未報告或展示相關(guān)試驗數(shù)據(jù)的研究;(4)未仔細描述麻醉方法及過程、未表述應(yīng)用的麻醉藥物不滿足納入標準;(5)試驗過程中同時聯(lián)合除帕瑞昔布鈉外其他陣痛藥物(試驗結(jié)果觀測過程中追加其他止痛藥物被視作允許)。

        1.3 數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評估及結(jié)果評估

        為避免偏倚,3 位作者獨立提取該Meta 分析納入研究的數(shù)據(jù)并比較結(jié)果。如有分歧則通過討論或征求第4 位作者協(xié)助解決。采用標準化數(shù)據(jù)采集方法,仔細提取數(shù)據(jù)。每項研究收集的數(shù)據(jù)包括:包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、不同參與者群體的人口學特征、干預(yù)和控制細節(jié)、搶救類型止痛藥、主要療效。結(jié)果評估所包括的分析指標包括術(shù)后2、4、6、8、12、24 h 的VAS 評分,另外還包括需要額外止痛藥的患者數(shù)量,以及惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。納入研究的方法學質(zhì)量采用Cochrane 的工具,發(fā)表偏移和敏感性分析采用Stata 12 軟件。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        為檢測不同研究設(shè)計結(jié)果的一致性與潛在的偏倚,根據(jù)研究設(shè)計類型進行總體分析。所有分析都使用Review Manager 5.3 軟件。設(shè)定P=0.05 為顯著性水平,分析過程中先進行異質(zhì)性檢驗,再行Meta 分析合并統(tǒng)計量,異質(zhì)性大小采用I2評估,I2<25%表示無明顯異質(zhì)性,I2在25%~75%之間表示中度異質(zhì)性,I2>75%以上則表示明顯異質(zhì)性。用RR及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI) 表示計數(shù)資料,對度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用WMD, 單位不同者采用標化均數(shù)差值(standardized mean difference,SMD)。采用固定效應(yīng)模型(fixed effect,F(xiàn)E)分析無異質(zhì)性存在的研究;若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性,首先分析異質(zhì)性來源,如無明顯臨床異質(zhì)性,則采用隨機效應(yīng)模型(random effect,RE)分析。

        2 結(jié) 果

        2.1 納入研究的描述

        文獻的檢索流程圖如圖1 所示,在檢索文獻的過程中,盡管檢索到4 個回顧性分析,但其用藥時間不滿足納入要求,故排除。最終僅13 個RCTs 符合納入標準,最后共包括944 例患者納入分析。納入研究的主要特點如表1。所有研究基線交代清楚,具有可比性?;颊咝g(shù)后2 h VAS 評分可從10 個研究中獲取;患者術(shù)后4 h 患者VAS 評分可從8 個研究中獲取;患者術(shù)后6 h VAS 評分可從11 個研究中獲?。换颊咝g(shù)后8 h VAS 評分可從5 個研究中獲??;1 個研究除外,其余研究均可獲得患者術(shù)后12 h VAS 評分;1 個研究除外,其余所有研究均可獲得患者術(shù)后24 h VAS 評分;另外,可在4 個研究中獲取到超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS 評分。術(shù)后需要額外鎮(zhèn)痛藥的病例數(shù)可在6 個研究中獲取。術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)可在7 個研究中獲取。具體數(shù)據(jù)見表2。

        圖1 文獻檢索流程圖Figure 1 Literature retrieval process

        表1 納入文獻一般資料Table 1 General information of the included studies

        表1 納入文獻一般資料(續(xù))Table 1 General information of the included studies(continued)

        表2 納入文獻中患者相關(guān)結(jié)局數(shù)據(jù)資料Table 2 The relevant outcome data of the patients in the included studies

        表2 納入文獻中患者相關(guān)結(jié)局數(shù)據(jù)資料(續(xù))Table 2 The relevant outcome data of the patients in the included studies(continued)

        2.2 偏倚風險評估

        為了評估納入研究的方法學質(zhì)量,使用了Cochrane 的工具。有5 個研究沒有提供隨機序列產(chǎn)生的方法。在納入的所有研究中,僅一個研究提供了有關(guān)分配隱藏的細節(jié)。關(guān)于參與者及實施者盲法,3 個研究被認為是低風險的,因為研究解決方案是由沒有參與患者治療的研究人員準備的,同時患者不知道他們接受了什么治療,并報告了結(jié)果評估的盲目性。所有研究的數(shù)據(jù)均包含了各時間段VAS 評分或其他相關(guān)結(jié)局數(shù)據(jù)。所有研究的偏倚風險分析反應(yīng)了這些研究的偏倚(圖2)。

        2.3 Meta分析結(jié)果

        2.3.1 各時間點VAS 評分結(jié)果分析(1)10 個研究[13-19,21,23,25]報道了患者術(shù)后2 h VAS 評分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組VAS 評分明顯低于空白組(WMD=-1.51,95%CI=1.87~-1.15,P<0.001);在亞組分析中可以看到,超前鎮(zhèn)痛組較術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS 評分更低,差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-0.83,95%CI=-1.59~-0.07,P<0.05)(圖3A)。(2)8個研究[14-19,21,25]報道了患者術(shù)后4 hVAS 評分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組的VAS 評分明顯低于空白組(WMD=-1.54,95%CI=-1.90~-1.17,P<0.05);在亞組分析顯示,超前鎮(zhèn)痛組較術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS評分同樣更低(WMD=-0.68,95%CI=-1.25~-0.11,P<0.05)(圖3B)。(3)11 個研究[13-15,18-25]報道了患者術(shù)后6 h VAS 評分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組的VAS 評分明顯低于,空白組(WMD=-1.31,95%CI=-1.58~-1.03,P<0.001);同時,在亞組分析顯示,超前鎮(zhèn)痛組較術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS 評分同樣更低(WMD=-0.58, 95%CI=-0.72~-0.45,P<0.001)(圖3C)。(4)5 個研究[16-19,21]報道了患者術(shù)后8 h VAS 評分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組的VAS 評分明顯低于空白組(WMD=-1.45,95%CI=-2.02~-0.87,P<0.001);在亞組分析中雖僅有1 個研究提及超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的比較,但可以看出超前鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢,且有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(圖3D)。(5)12 個研究[13-15,17-25]報道了患者術(shù)后12 h VAS 評分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組VAS 評分明顯低于空白組(WMD=-1.05,95%CI=-1.27~-0.84,P<0.001);在亞組分析中,超前鎮(zhèn)痛組與術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-0.34,95%CI=-0.72~-0.03,P=0.07)(圖3E)。(6)12 個研究[13-22,24-25]報道了患者術(shù)后24 h VAS 評分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組VAS 評分明顯低于空白組(WMD=-0.50,95%CI=-0.83~-0.18,P<0.001);亞組分析中,超前鎮(zhèn)痛組與術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-0.26,95%CI=-0.54~-0.01,P=0.06)(圖3F)。

        2.3.2 其他結(jié)果分析6 個研究[13,15,22-25]提示與空白組比較,超前鎮(zhèn)痛組的術(shù)后額外需要鎮(zhèn)痛藥的比例明顯減少(RR=0.44,95%CI=0.34~0.57,P<0.05);同時,在亞組分析中可以看到,超前鎮(zhèn)痛組較術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù)也更低(RR=0.41,95%CI=0.20~0.85;P<0.05)(圖4)。7 個研究[13-16,21,23,25]對于術(shù)后不良事件(惡心、嘔吐) 發(fā)生率,超前鎮(zhèn)痛組低于空白組(RR=0.49,95%CI=0.34~0.71;P<0.05),而超前鎮(zhèn)痛組與術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的差異無計學意義(RR=0.49,95%CI=0.34~0.71,P=0.23)(圖5)。

        圖4 術(shù)后額外需要鎮(zhèn)痛藥的患者比例Figure 4 Proportions of patients requiring additional painkillers after operation

        圖5 術(shù)后不良事件發(fā)生率Figure 5 Incidence rates of postoperative adverse events

        2.4 發(fā)表偏移和敏感度分析

        2.4.1 發(fā)表偏移對于超前鎮(zhèn)痛組和空白組,基于術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù)以及術(shù)后不良事件發(fā)生率,通過Begg 檢驗和Egger 檢驗分別評價兩者發(fā)表偏倚。分析結(jié)果提示術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù)均提示未存在發(fā)表偏移(Begg:z=1.88,Pr>|z|=0.060;Egger:P=0.07),且漏斗圖外觀對稱(圖6A)。同時術(shù)后不良事件發(fā)生率均未提示發(fā)表偏移(Begg:z=0.00,Pr>|z|=1.00;Egger:P=0.119),且漏斗圖外觀對稱(圖6B)。

        圖6 發(fā)表偏移漏斗圖 A:術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù);B:術(shù)后不良事件發(fā)生率Figure 6 Funnel plot of publication bias A: Number of patients requiring additional painkillers after operation; B: Incidence rates of postoperative adverse events

        2.4.2 敏感度分析通過序列去除法進行敏感度分析,來評價術(shù)后額外需要鎮(zhèn)痛藥病例數(shù)(圖7A)以及術(shù)后不良事件發(fā)生率(圖7B)結(jié)果的穩(wěn)定性。敏感度分析表明,該方法不會改變最初總體分析的結(jié)果。

        圖7 敏感度分析 A:術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù);B:術(shù)后不良事件發(fā)生率Figure 7 Sensitivity analysis A:Number of patients requiring additional painkillers after operation;B:Incidence rates of postop‐erative adverse events

        3 討 論

        LC 因切口小、患者術(shù)后恢復快,目前在基層醫(yī)院廣泛開展。但術(shù)后仍然存在切口疼痛、膈下腹部脹痛及肩部酸痛[26],還可能出現(xiàn)術(shù)后兩側(cè)季肋部疼痛[27]。其術(shù)后疼痛主要因為膽囊周圍組織及腹膜剝離引起的內(nèi)臟痛、腹腔血或膽汁殘留引起的軀體疼痛、以及與套管針有關(guān)的創(chuàng)傷性損傷、制造氣腹環(huán)時使腹膜擴張的CO2對膈肌和腹膜的刺激產(chǎn)生的疼痛。也可能由于膜腔的急性擴張,可引起腹膜小血管撕裂,神經(jīng)牽拉傷,從而出現(xiàn)腹膜炎癥狀[2,28-31]。疼痛使患者感到不適,增加術(shù)后發(fā)病率,延長住院時間。在許多醫(yī)院,這是一個至關(guān)重要的問題,特別是對接受門診或日間LC 手術(shù)的患者而言[32]。為了提高患者圍術(shù)期滿意程度并加快患者康復,減少術(shù)后疼痛發(fā)生,臨床上多模式鎮(zhèn)痛已被廣泛提及。同時,超前鎮(zhèn)痛的概念也基于減少傷害性刺激的傳入對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性輸入,有效降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮性,從而減輕術(shù)后疼痛這一假設(shè)而提出[33]。以往常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物雖然能有效地減輕術(shù)后疼痛,但其副作用也是顯而易見的,尤其是大劑量使用后的副作用,如惡心、嘔吐、便秘、暈厥、皮膚瘙癢、尿潴留,甚至呼吸抑制,使患者舒適度降低,延緩了患者的康復。因此而極大地限制了其在臨床治療術(shù)后疼痛的應(yīng)用[34-35]。而NSAIDs在減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著越來重要的作用[36-37]。帕瑞昔布鈉屬水溶性藥物,靜注后迅速水解為高選擇性COX-2 抑制劑伐地昔布,23~39 min 即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用并于2 h 內(nèi)達到最大效果,維持時間5~9 h,伐地昔布對COX-2的選擇性是對COX-1 的28 000 倍,以此減少了因抑制COX-1 而產(chǎn)生的胃腸道副作用,并通過抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前列腺素E2 活性與單核/巨噬細胞的活化,降低炎性因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、CPR 及血漿皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平,抑制免疫炎性反應(yīng)[38-39]。經(jīng)腸道途徑的選擇性COX-2 抑制劑(如塞來昔布)可有效緩解輕、中度疼痛并可能引起胃腸道不良反應(yīng)。因此,在術(shù)后惡心和嘔吐或術(shù)后口服給藥途徑無法到達的情況下,口服非甾體抗炎藥是不合適的。而目前,只有少數(shù)非腸道給藥途徑的非甾體抗炎藥可用[40]。帕瑞昔布鈉作為COX-2 抑制劑,是第一個可用于腸外途徑給藥的非甾體類抗炎藥物。當患者在術(shù)后即刻出現(xiàn)惡心嘔吐或無法通過腸道途徑服藥時,靜脈注射帕瑞昔布鈉可能比口服藥物更有優(yōu)勢[41]。有研究[42]證明,COX-2 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)表達,且參與痛覺過敏的過程。所以選擇性COX-2 抑制劑,可以通過減少周圍的炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)傷害性感受器,減弱中樞敏感化,在圍手術(shù)期的疼痛控制中發(fā)揮重要作用[43]。同時,有大量臨床試驗也表明,帕瑞昔布鈉能有效緩解口腔手術(shù)[44]、骨科手術(shù)[45-47]和腹部手術(shù)后疼痛[48]。也正因為帕瑞昔布鈉的在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時的獨特性,其在臨床上被用做執(zhí)行靜脈途徑的超前鎮(zhèn)痛藥物的不二之選。

        本研究采用系統(tǒng)評價的方法,綜合各中心臨床研究,想要探討靜脈使用帕瑞昔布鈉超期鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性,生成了迄今為止最全面的證據(jù)。根據(jù)本研究結(jié)果,術(shù)前(或機體受到手術(shù)傷害之前)靜脈使用帕瑞昔布鈉的患者相較于術(shù)前未注射帕瑞昔布鈉的患者,其鎮(zhèn)痛效果和安全性均有更好的表現(xiàn)。主要體現(xiàn)于:(1)進行超前鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后2、4、6、8、12、24 h 的VAS 評分均更低,鎮(zhèn)痛效果明顯。這是由于帕瑞昔布鈉有效抑制中樞接受因手術(shù)產(chǎn)生傷害性刺激后的中樞敏化過程以及局部CO2引起的炎性反應(yīng)刺激,降低中樞敏化作用,而起到鎮(zhèn)痛作用。(2)為了更好的證明超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性,本研究也將行超前鎮(zhèn)痛的病例與手術(shù)結(jié)束時使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛的病例進行了單獨亞組分析。根據(jù)結(jié)果可以看出,對于術(shù)后記錄VAS 評分的各時間點,超前鎮(zhèn)痛的效果明顯好于手術(shù)結(jié)束時使用帕瑞昔布鈉或空白組。(3)對于術(shù)后需要額外使用鎮(zhèn)痛藥患者數(shù)量以及術(shù)后不良事件發(fā)生率而言,在本分析也能看出超前鎮(zhèn)痛組依然比另外兩組更優(yōu)。瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛有效的結(jié)果,不僅僅只在LC 中體現(xiàn),在其他手術(shù)中[49-53]也得到了相似結(jié)果。綜上所述,不難看出,靜脈使用帕瑞昔布鈉行超前鎮(zhèn)痛的有效性及安全性都是可靠的。當然,據(jù)相關(guān)文獻報道,靜脈應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證需嚴格掌握:(1)盡管已有較多的文獻[54-55]對比提出特異性COX-2 抑制劑(帕瑞昔布鈉)相對于常規(guī)的非甾體類抗炎藥的胃腸道副作用已明顯降低,但是對于存在消化道疾病如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃腸道穿孔、消化道出血等的患者,對帕瑞昔布鈉的使用依然是禁忌證。(2)特異度COX-2 抑制劑在懷疑患有血栓的高?;颊咧袘?yīng)該避免使用,但對于沒有預(yù)先存在血栓的危險因素的患者來說,特異性COX-2 抑制劑造成血栓的風險很小[56-58]。(3)對于非甾體類抗炎藥或者其主要成分過敏的患者,絕對禁忌使用。(4)而對于用藥后出現(xiàn)消化道癥狀的患者,如最常見的出現(xiàn)惡心、嘔吐等,應(yīng)停止用藥并密切觀察。

        當然,本研究同樣具有一定的局限性。綜合分析,考慮主要出現(xiàn)在以下方面。(1)本研究納入的RCT 雖然由3 名同事一同進行,但是部分文獻在盲法的選擇和應(yīng)用上未做具體描述,同時對于分配隱藏的解釋也不夠透徹。這可能導致RCT 的在盲法的研究質(zhì)量上打了折扣。(2)在患者術(shù)后的2、4、6、8、12、24 h 的VAS 評分均檢測出異質(zhì)性,所以只能用隨機效應(yīng)模型,這可能削弱結(jié)果的證據(jù)。分析其異質(zhì)性來源,考慮可能是本研究中患者的基礎(chǔ)疾病及對痛覺敏感度不同所造成,比如,一項研究[59]中提到,使用LC 圍術(shù)期使用常規(guī)劑量的40 mg 帕瑞昔布鈉并未具備鎮(zhèn)痛效果,而80 mg才具備鎮(zhèn)痛效應(yīng)。(3)盡管納入的所有研究中,均仔細描述了麻醉用藥、麻醉過程及干預(yù)控制過程,同時,通過描述或數(shù)據(jù)表直接展示出參與研究的患者一般資料之間沒有明顯的差異,如年齡、性別、體質(zhì)量、麻醉時間及手術(shù)時間。但仍然無法徹底排除納入患者及研究的偏移,同時也無法保證不同研究中心參與研究人員的手術(shù)水平及麻醉管理水平在同一層面,這些都可能會影響患者術(shù)后疼痛的管理。這或許也是系統(tǒng)評價研究時難以徹底忽略的影響因素。(4)本研究雖然僅分析了帕瑞昔布鈉用LC 超前鎮(zhèn)痛,但是對于其他腹腔鏡手術(shù),如腹腔鏡膽道手術(shù)、腹腔鏡婦科手術(shù)、腹腔鏡胃腸道手術(shù)等超前鎮(zhèn)痛是否安全有效則未進行分析。在已有的一篇系統(tǒng)評價[60]中,其描述了帕瑞昔布鈉用于LC 以及腹腔鏡婦科手術(shù)的圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果和安全性,但并非超前鎮(zhèn)痛。(5)本研究中所納入的文獻中,僅4 篇文獻提及超前鎮(zhèn)痛和術(shù)畢鎮(zhèn)痛的對比,盡管按照本研究的結(jié)果來看,超前鎮(zhèn)痛是優(yōu)于術(shù)畢鎮(zhèn)痛的,但是樣本量依舊較小。所以,未來需要開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT來進一步驗證并更新本研究的結(jié)果,同時分析帕瑞昔布鈉用于不同種類的腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

        綜合所有分析結(jié)果來看,帕瑞昔布鈉用于LC的超前鎮(zhèn)痛是安全有效的,可以為LC 圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛提供更多模式,有助于門診手術(shù)或者日間手術(shù)的患者降低因疼痛或術(shù)后不良反應(yīng)。

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