欒小丹，楊峰，羅興楊，孫浩松，潘鴻宇

（丹東市中心醫(yī)院普外一科，遼寧丹東 118002）

乳腺癌傳統(tǒng)開放手術(shù)的大創(chuàng)口對(duì)女性生理及心理造成的傷害遠(yuǎn)大于疾病本身[1]，目前，基于脂肪溶解抽吸基礎(chǔ)上的乳腔鏡下乳腺癌改良根治術(shù)可最大程度避免損傷血管神經(jīng)，并最大限度保留乳頭及周圍皮膚，且可明顯減少腋窩淋巴清掃手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥[2]。在保證手術(shù)安全可靠和腫瘤切除的前提下甚至完成一期義乳植入，實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)，并獲得良好的功能和外形美觀效果[2]。在評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等諸多細(xì)胞因子中，血管細(xì)胞黏附分子（VCAM-1）因與腫瘤生物學(xué)行為密切相關(guān)而被作為評(píng)價(jià)患者體內(nèi)腫瘤組織負(fù)荷的有效指標(biāo)[3]，但是否可作為乳腺癌術(shù)后效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議?；诖?，本研究旨在探究VCAM-1短期內(nèi)水平變化與乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2018年1月至2019年6月收治的乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者119例，按照患者術(shù)前VCAM-1水平分為觀察組（＜53.27 ng/mL，n=61）與對(duì)照組（≥53.27 ng/mL，n=58）。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical data between two groups[n(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷確診為乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)未見明顯腫大等轉(zhuǎn)移，即觸診、超聲檢查陰性；年齡＜80歲；患者有保乳意愿并符合保乳手術(shù)條件；患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)上肢明顯腫脹；患側(cè)腋窩皮膚破潰、感染、缺損等；合并其他惡性腫瘤病史；新輔助化療后術(shù)前腋窩淋巴結(jié)直徑仍＞1.0 cm；存在呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)或器官嚴(yán)重功能障礙。

1.2 方法兩組患者入院后完善術(shù)前檢查，均行乳腺癌保乳手術(shù)，并完成腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后，采用腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，選擇患側(cè)腋窩穿刺點(diǎn)，多點(diǎn)、分層注射預(yù)先配置好的脂肪溶解液進(jìn)行脂肪溶解，10 min后抽吸出脂肪，再通過吸脂孔放置10 mm trocar注入CO2并維持其壓力在6.0 mmHg左右，置入腔鏡在鏡下分離血管神經(jīng)組織后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后5 d外周靜脈血中VCAM-1水平及腋窩平均日引流量、腋窩引流管拔管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。所有患者均于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后5 d取外周靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀免疫熒光法檢測(cè)（Bio-Bad，美國）VCAM-1水平。記錄患者每天腋窩日引流量，統(tǒng)計(jì)患者腋窩引流管拔管時(shí)間。出院后通過電話、門診復(fù)診等隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肢體水腫、疼痛、皮膚感覺障礙、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VCAM-1水平比較術(shù)后24 h、72 h及術(shù)后5 d，兩組VCAM-1水平均低于術(shù)前24 h（P＜0.05）；術(shù)后24、72 h，兩組VCAM-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后5 d，觀察組VCAM-1水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VCAM-1水平比較（±s，ng/mL）Table 2 Comparison of VCAM-1 levels on different time points between two groups(±s,ng/mL)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VCAM-1水平比較（±s，ng/mL）Table 2 Comparison of VCAM-1 levels on different time points between two groups(±s,ng/mL)

注：與術(shù)前24 h比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)61 58術(shù)前24 h 52.78±2.09 53.03±2.16-0.642 0.522術(shù)后24 h 51.32±1.86a 52.01±2.04a-1.930 0.056術(shù)后72 h 50.06±1.28a 50.49±1.26a-1.846 0.067術(shù)后5 d 46.75±1.30a 49.15±1.37a-9.806＜0.001

2.2 兩組腋窩日引流量和腋窩拔管時(shí)間比較觀察組腋窩日引流量少于對(duì)照組，腋窩拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腋窩日引流量和腋窩拔管時(shí)間比較（±s，mL）Table 3 Comparison of daily axillary drainage volume and axillary extubation time between two groups(x±s,mL)

表3 兩組腋窩日引流量和腋窩拔管時(shí)間比較（±s，mL）Table 3 Comparison of daily axillary drainage volume and axillary extubation time between two groups(x±s,mL)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)61 58腋窩日引流量16.33±4.46 20.03±5.97 3.815＜0.001腋窩拔管時(shí)間7.12±1.42 9.37±2.76 5.549＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between two groups[n(%)]

3 討論

乳腔鏡手術(shù)開展是微創(chuàng)外科理念的臨床應(yīng)用，其具有可清晰顯示腋窩解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)[4]。由于乳腺癌在早期易出現(xiàn)擴(kuò)散的現(xiàn)象，因此，評(píng)價(jià)術(shù)后切除效果不僅需觀察局部是否存在腫塊、常見部位是否存在轉(zhuǎn)移癥狀等，還需生化指標(biāo)評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷。VCAM-1在正常細(xì)胞通常不表達(dá)或僅少量表達(dá)，但在腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的刺激下，廣泛分布于被激活的血管內(nèi)皮細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、乳腺癌細(xì)胞膜中，與腫瘤生長等行為密切相關(guān)[5]，因此，可用于評(píng)價(jià)乳腺癌的腫瘤負(fù)荷，且對(duì)患者的預(yù)后評(píng)價(jià)具有積極作用。本研究結(jié)果表明，術(shù)后24 h、72 h、5 d，兩組VCAM-1水平均低于術(shù)前24 h（P＜0.05）；術(shù)后24、72 h，兩組VCAM-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后5 d，觀察組VCAM-1水平低于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)?，鏡下放大效果以及脂肪溶解等作用下使淋巴結(jié)顯露更清晰，易發(fā)現(xiàn)并予以清除，且在清掃過程中造成淋巴結(jié)破裂的風(fēng)險(xiǎn)更小[6]。

乳房并不存在天然的腔隙結(jié)構(gòu)，因此，在進(jìn)行乳腔鏡操作前需注射脂肪溶解劑，使局部形成可置入腔鏡操作的空間[7]，手術(shù)時(shí)間較長、技術(shù)難度較大。但由于脂肪組織溶解，使淋巴管、血管、神經(jīng)等細(xì)微結(jié)構(gòu)可暴露充分，減少手術(shù)創(chuàng)傷，清掃淋巴結(jié)更徹底[8]。VCAM-1水平與乳腺癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，觀察組腋窩日引流量、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，腋窩拔管時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，VCAM-1水平較高的患者可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在術(shù)中在清掃淋巴結(jié)時(shí)需更大的搜尋范圍，組織破壞程度相對(duì)較大。既往有研究[9-10]也證實(shí)VCAM-1反映乳腺癌患者術(shù)后腫瘤負(fù)荷價(jià)值較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在的患者體內(nèi)VCAM-1水平明顯高于無轉(zhuǎn)移患者，因此，在預(yù)后評(píng)價(jià)方面采用此類反映全身腫瘤負(fù)荷的生化指標(biāo)優(yōu)于局部的影像學(xué)檢查等手段。但本研究在患者術(shù)后復(fù)查過程中由于費(fèi)用、患者意愿等原因未收集遠(yuǎn)期VCAM-1水平數(shù)據(jù)，未來臨床觀察過程中加以完善，更綜合全面的評(píng)價(jià)乳腔鏡的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可顯著降低VCAM-1水平，且其水平變化與術(shù)后恢復(fù)狀況和并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。