蔡曉華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000）

股骨頸骨折為骨科常見疾病，其主要是因股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管空度及骨質(zhì)疏松強(qiáng)度下降所致，患者多以中老年人為主；隨著人口老齡化程度的加劇，該病發(fā)生率呈明顯升高趨勢(shì)[1]。發(fā)病后患者多可見患肢畸形、坐立困難、患肢腫脹等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的健康與正常生活。該病治療以手術(shù)為主，但老年人的機(jī)體免疫力較低，耐受性下降，手術(shù)期間如何選擇麻醉方式一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，若麻醉不當(dāng)還能會(huì)引發(fā)多種不良事件，對(duì)患者造成不良預(yù)后[2-3]。既往臨床上多采用氣管插管麻醉，可取得較好的麻醉效果，但術(shù)中、術(shù)后極易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)明顯波動(dòng)[4]。隨著研究的深入，全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉逐漸應(yīng)用于該病治療中，但關(guān)于兩種麻醉方式的對(duì)比研究較少。基于此，本研究探究老年患者股骨頸骨折手術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2017年1月至2020年3月收治的老年股骨頸骨折患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡65～83歲，平均（69.8±3.0）歲；體質(zhì)量58～67 kg，平均（61.9±1.0）kg；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)25例。觀察組男37例，女23例；年齡66～85歲，平均（69.2±3.4）歲；體質(zhì)量56～66 kg，平均（62.2±1.3）kg；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)26例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT與MRI診斷確診；均行手術(shù)治療；均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；均無(wú)嚴(yán)重腰椎疾病或腰部疾病；依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、智力障礙、認(rèn)知障礙者；合并肝、腎器官異常者；中途退出研究者；臨床資料不完整者。

1.2 方法所有患者均行股骨頸骨折術(shù)治療，合并高血壓、高血脂、糖尿病者術(shù)前需先行針對(duì)性治療，以控制血壓、血脂、血糖水平。對(duì)照組采用全身麻醉，選擇注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）0.2 mg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）0.078 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.4μg/kg靜脈滴注治療，待患者肌肉完全松弛后，行氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中予以患者丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）靜脈泵注治療，以患者實(shí)際情況為依據(jù)，予以患者苯磺順阿曲庫(kù)銨間斷推注治療；術(shù)后以患者疼痛情況為依據(jù)予以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛處理。

觀察組麻醉方式取腰硬聯(lián)合麻醉，于患者腰椎L3～4部位穿刺，刺入后，以25G穿刺針行腰穿刺，有腦脊液流出后行0.5%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763）2 mL蛛網(wǎng)膜下腔注射，將腰穿針拔出，然后將硬膜外腔頭端置入硬膜外腔內(nèi)，若未達(dá)到理想麻醉平面，或麻醉效果下降，則需及時(shí)采用2%利多卡因（悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184086）5 mL注射治療；若患者術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，則需及時(shí)予以患者阿托品（陜西孫思邈高新制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020419）注射治療，術(shù)后以患者疼痛感為依據(jù)明確是否需行靜脈自控鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組麻醉效果，包括運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、最大感覺阻滯時(shí)間、感覺阻滯見效時(shí)間等；比較兩組麻醉前、麻醉后1 h血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血壓（BR）、心率（HR）；比較兩組心臟指數(shù)（CI）、心排量（CO）情況，分別采用血液壓力波形分析法、經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱稀釋法檢測(cè)。比較兩組不良反應(yīng)情況，包括肺部感染、頭暈嗜睡、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、最大感覺阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、感覺阻滯見效時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(±s,min)

表1 兩組麻醉效果比較（±s，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(±s,min)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間128.8±12.9 82.3±9.8 22.233 0.000最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間32.9±4.9 26.3±3.9 8.163 0.000運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間16.9±2.2 22.8±2.8 12.834 0.000感覺阻滯持續(xù)時(shí)間273.9±10.9 220.8±11.8 25.605 0.000最大感覺阻滯時(shí)間29.8±1.8 24.3±2.0 15.833 0.000感覺阻滯見效時(shí)間14.9±3.5 19.5±2.9 7.839 0.000

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較麻醉前，兩組HR、BR、CI、CO比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后1 h，觀察組HR、BR、CI、CO均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

注：HR，心率；BR，血壓；CI，心臟指數(shù)；CO，心排量

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值麻醉前HR（次/min）84.7±7.6 84.6±7.3 0.074 0.471 BR（mmHg）145.9±9.9 145.8±9.7 0.056 0.478 CI[L/（min·m2）]3.2±0.2 3.2±0.3 0.000 0.500 CO（L/min）5.1±0.8 5.1±0.6 0.000 0.500麻醉后1 h HR（次/min）82.9±9.3 65.8±9.8 9.804 0.000 BR（mmHg）125.9±9.8 116.8±9.2 5.244 0.000 CI[L/（min·m2）]3.3±0.3 3.0±0.4 4.648 0.000 CO（L/min）5.2±0.9 4.7±0.6 3.581 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折為臨床外科創(chuàng)傷疾病的常見類型，患者多以老年人為主，主要與老年人鈣質(zhì)流失嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高有關(guān)[5]。隨著我國(guó)老年人口數(shù)量不斷增加，股骨頸骨折的發(fā)生率也呈明顯的升高趨勢(shì)，已成為威脅老年人健康與正常生活的重要疾病。手術(shù)是臨床上治療該病的常用方式，及時(shí)開展手術(shù)促進(jìn)骨折復(fù)位與固定，對(duì)縮短骨折愈合時(shí)間、促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)有重要意義[6]。然而因老年人多合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力明顯下降，對(duì)于麻醉的耐受性也相應(yīng)降低，故對(duì)于手術(shù)麻醉方式的選擇也提出了較高的要求，若麻醉藥品用量過(guò)大則極易導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)，還可能會(huì)引發(fā)多種不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后[7]。因此，麻醉不僅需滿足手術(shù)需求，還需保證患者安全，減少疼痛及不良反應(yīng)發(fā)生。

全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉為老年手術(shù)患者較常用的麻醉方式，其中全麻雖然能取得較好的麻醉效果，但在插管、拔管時(shí)易引起明顯應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)在短時(shí)間出現(xiàn)明顯波動(dòng)，從而影響患者心腦血管等相關(guān)疾病[8]。腰硬聯(lián)合麻醉則能在實(shí)現(xiàn)良好麻醉效果的同時(shí)，保證有效供氧與通氣，同時(shí)，不會(huì)引發(fā)明顯應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且術(shù)后不良反應(yīng)較少，安全性更高，因此，該麻醉方式也逐漸運(yùn)用于老年股骨頸骨折患者的治療中。本研究結(jié)果顯示，觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、最大感覺阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、感覺阻滯見效時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉后1 h，觀察組HR、BR、CI、CO均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與蔡荔琳[9]研究結(jié)果一致，提示相對(duì)于全麻，腰硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果更理想，安全性更佳。分析原因?yàn)?，由于全麻氣管插管屬于侵入性操作，麻醉期間會(huì)對(duì)患者口、咽、氣管入口黏膜等造成破壞，且口咽部細(xì)菌較多，極易造成細(xì)菌經(jīng)氣管插管進(jìn)入呼吸道，從而導(dǎo)致肺部感染等不良反應(yīng)發(fā)生。而腰硬聯(lián)合麻醉則可避免全麻的弊端，減少對(duì)患者口咽部的損傷，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。同時(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉還可彌補(bǔ)單純腰麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大、易引發(fā)惡心嘔吐、心率血壓下降及單純連續(xù)硬膜外麻醉給藥量大、患者術(shù)后疼痛明顯等不足，兩種麻醉方式聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同功效，不僅具有麻醉效果理想、肌松好等特點(diǎn)，同時(shí)，還可明顯延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，采用腰硬聯(lián)合麻醉為老年患者股骨頸骨折手術(shù)患者實(shí)施麻醉處理效果顯著，有利于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣運(yùn)用。