林琳，藍(lán)麗芳

（廈門(mén)市中醫(yī)院麻醉科，福建廈門(mén) 361000）

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有局部鎮(zhèn)痛完全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上常用的麻醉方法之一，適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)。既往，上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯中多使用羅哌卡因，其為長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，能通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)以起到阻滯作用[1]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)阻滯中單一使用羅哌卡因常會(huì)出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不利于手術(shù)的順利實(shí)施及患者的術(shù)后恢復(fù)，故臨床應(yīng)用具有局限性[2]。有研究表明，右美托咪定是高效、高特異性選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，不僅可提升椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，還可有效縮短臂叢感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)用時(shí)，起到改善術(shù)后疼痛的效果[3]。本研究探究右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)ι现中g(shù)臂叢神經(jīng)阻滯BIS及鎮(zhèn)痛效果的影響，旨在明確右美托咪定復(fù)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用價(jià)值，為臨床麻醉方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年2月至2020年3月于本院行上肢手術(shù)的90例患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方法的不同分為兩組，各45例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì) 審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行單純上肢骨折手術(shù)；②臨床資料完善；③凝血功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有酒精、阿片類藥物依賴史者；②精神疾病，溝通障礙者；③有臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、急性感染期者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采取羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯，入室后給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈，粘貼BIS電極片，通過(guò)程序自檢后持續(xù)監(jiān)測(cè)BIS值。醫(yī)囑患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，利用B型超聲診斷儀[索諾聲（中國(guó)）醫(yī)療有限公司，型號(hào)：Edge2]探查頸前斜角肌、中斜角肌內(nèi)臂叢神經(jīng)，結(jié)合平面內(nèi)技術(shù)確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線，垂直刺入穿刺針，待針尖到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)周圍后，推注15～20 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170801、20190505，規(guī)格：10 mL∶100 mg），顯效后開(kāi)始手術(shù)。

1.3.2 觀察組采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯，羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯操作同對(duì)照組，完成后，觀察組靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170602、20190301，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.8μg/kg，10～15 min內(nèi)滴完，隨后以0.5μg/（kg·h）的速率持續(xù)泵注，術(shù)畢前30 min停藥。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組注入麻藥后即刻（T0）、手術(shù)開(kāi)始15 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始30 min（T2）、手術(shù)開(kāi)始60 min（T3）時(shí)BIS值。BIS值：85～100表明腦電活動(dòng)正常，65～85表明處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65表明處于麻醉狀態(tài)，＜40表明易呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[4]。②比較兩組術(shù)后1 h（T4）、術(shù)后3 h（T5）、術(shù)后6 h（T6）疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[5]，總分10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間BIS值比較T1、T2、T3時(shí)，兩組BIS值均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組T1、T2、T3時(shí)BIS值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間BIS值比較（±s）Table 2 Comparison of BIS values between the two groups at different times(±s)

表2 兩組不同時(shí)間BIS值比較（±s）Table 2 Comparison of BIS values between the two groups at different times(±s)

注：T0，注入麻藥后即刻；T1，手術(shù)開(kāi)始15 min；T2，手術(shù)開(kāi)始30 min；T3，手術(shù)開(kāi)始60 min。與T0比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）T0 94.53±1.67 95.49±1.62 T1 87.87±2.90ab 90.81±3.05a T2 83.14±3.15ab 87.96±2.74a T3 79.39±3.06ab 85.15±3.11a

2.2 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較T4、T5、T6時(shí)，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different times(±s,scores)

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different times(±s,scores)

注：T4，術(shù)后1 h；T5，術(shù)后3 h；T6，術(shù)后6 h。與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）T4 1.92±0.53 2.18±0.59a T5 2.79±0.60 3.26±0.74a T6 3.11±0.94 4.03±1.02a

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是指將局麻藥注入臂叢神經(jīng)干周圍以抑制其支配區(qū)域神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)[6]。由于操作難度較大，無(wú)法保證臂叢神經(jīng)阻滯效果。此外，該麻醉方式屬于局部麻醉，采用羅哌卡因雖可阻礙傷害性神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，但由于保留患者精神意識(shí)，因此，無(wú)法有效避免恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，從而加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)各種并發(fā)癥，影響預(yù)后[7]。因此，有必要及時(shí)采取有效干預(yù)措施強(qiáng)化臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度。

BIS監(jiān)測(cè)是一種以腦電判斷鎮(zhèn)靜水平的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，可在不受肌電活動(dòng)及肌松水平的影響下，客觀提供持續(xù)的意識(shí)水平監(jiān)測(cè)[8]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)，兩組BIS值均低于T0，且觀察組T1、T2、T3時(shí)BIS值均低于對(duì)照組（P＜0.05）；T4、T5、T6時(shí)，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可有效調(diào)節(jié)上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯BIS值，強(qiáng)化臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果。分析原因?yàn)椋颐劳羞涠ň哂辛己玫闹袠行钥菇桓凶饔?，可通過(guò)降低交感神經(jīng)張力、增加迷走神經(jīng)活性，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而避免血壓及心率大幅波動(dòng)[9]。同時(shí)，該藥可通過(guò)阻斷小髓鞘神經(jīng)纖維以及C類神經(jīng)纖維上的功能依賴性陽(yáng)離子電流，促使突觸后膜產(chǎn)生抑制性突觸后電位，使神經(jīng)纖維處于超極化狀態(tài)，進(jìn)而降低傷害性反應(yīng)神經(jīng)元的興奮性，減輕患者痛感[10]。由于右美托咪定作用的關(guān)鍵部位為腦干藍(lán)斑核，能通過(guò)藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性、阻礙疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，引發(fā)并維持生理性睡眠，因而可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)BIS值，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及催眠效果[11-12]。右美托咪定復(fù)合羅哌卡因，可產(chǎn)生協(xié)同效果，利于抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減少不良事件發(fā)生[13]。而采用超聲技術(shù)可以獲取臂叢神經(jīng)高清聲像圖，有利于確定臂叢神經(jīng)位置及解剖關(guān)系，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺，從而減少盲目操作造成的組織、器官及血管損傷。此外，在超聲引導(dǎo)下，可直觀察看局麻藥擴(kuò)散情況，利于控制藥物用量，根據(jù)手術(shù)需求及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉平面，進(jìn)而增強(qiáng)阻滯效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。但本研究所選病例數(shù)較少，臨床觀察時(shí)間較短，因而存在一定的不足。為進(jìn)一步明確右美托咪定復(fù)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用價(jià)值，使臨床麻醉方法的選擇具備更加充足的理論依據(jù)，未來(lái)仍需增加樣本量，深入研究患者的臨床特征以及長(zhǎng)期預(yù)后。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可有效調(diào)節(jié)上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯BIS值，強(qiáng)化臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣運(yùn)用。